Особенности отдельных этиологичеких форм гепатита.

Алкогольный, или портальный, гепатит (цирроз печени Лаэннека) вызывается как хроническим злоупотреблением алкоголем, так и длительными пищеварительными нарушениями, которые приводят к интоксикации печени. В последнее время высказывается взгляд, что поражению печени при данной форме способствуют нарушения питания—недостаточность витаминов В-комплекса (еще точно не выделенных факторов), а также дефицит некоторых аминокислот, в частности, метионина (препятствующего жировой дистрофии печени). Следует также считаться с церебральными нарушениями у алкоголиков, которые могут нарушать трофику печени и ряда других органов. Несомненны изменения в мелких сосудах при этой болезни (например, в виде расширения ножных артериол—так называемых телеангиэктазий).

Хроническое поражение печени, несомненно, часто встречается у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Но долгое время оно протекает скрыто, хотя при исследовании и возможно обнаружить увеличенную печень (патологоанатомически в этот период находят ожирение печени).

В дальнейшем печень постепенно уменьшается и становится плотной, а потом и бугристой (атрофия и цирроз), появляются ее функциональные нарушения (уробилинурия, положительная реакция Таката-Ара и др.); желудочно-кишечные расстройства усиливаются; затем развиваются признаки портальной гипертонии—асцит и коллатерали. В течении болезни различают стадию гипертрофическую и атрофическую (имеется в виду состояние печени). Особенностью является ранняя и сильная наклонность к портальной гипертонии, а следовательно, и к асциту; желтухи не наблюдается. Больные погибают от кровотечений вследствие разрыва варикозных вен пищевода, от истощения, иногда от печеночной недостаточности или от привходящих инфекционных процессов, которые легко присоединяются (туберкулез, септическая инфекция). Длительность болезни— несколько лет.

На вскрытии—бугристая, плотная масса печени; гистологическая картина: атрофия паренхимы, образование вместе с тем очагов регенерации, перестройка структуры ткани, размножение соединительной ткани преимущественно в междольковых прослойках (инерлобарный или анну-лярный тип) с сильным сморщиванием.

Хронический эпителиальный гепатит, развивающийся как исход болезни Боткин а— форма, протекающая обычно долгое время с увеличенной и равномерной печенью, значительными изменениями ее функции, с периодически усиливающейся, но обычно выраженной желтухой; как и при других хронических гепатитах, увеличивается селезенка. Сравнительно поздно развивается портальная гипертония (и асцит).

Гепатит и цирроз на почве хронической инфекции желчных путей (периангиохолита)—форма, протекающая с увеличенной печенью, рецидивирующей желтухой, повышением температуры тела и лейкоцитозом; при дуоденальном зондировании удается установить явления воспаления желчных путей. Протекает более доброкачественно, нежели предыдущая форма. Больше всего приближается к так называемой болезни Гано (гипертрофический билиарный цирроз Гано); наклонности к образованию асцита обычно не наблюдаются, так как нет свойственной лаэннековской форме «перестройки печеночной ткани» и сморщивания фиброзных элементов.
Сифилитические хронические гепатиты могут проявляться в различных формах: в виде хронического эпителиального гепатита, вызванного действием сифилитического яда, или диффузного интерстициального гепатита, или, наконец, очагового гепатита. Наиболее типична последняя форма. В печени при этом образуются крупные грануломы—гуммы. Гуммы выступают с поверхности печени, резко деформируют ее край, что дает при ощупывании крупные бугры или узлы; особенно часто увеличивается левая доля. Другими симптомами болезни является лихорадка и боли в печени. Желтуха при гуммозных гепатитах бывает только тогда, когда гуммы располагаются в воротах печени и сдавливают желчные протоки.

Лечение хронических гепатитов в некоторых случаях может быть специфическим. Таковы гепатиты сифилитической природы (назначают систематически в виде повторных курсов иод, ртутные и висмутовые препараты, сальварсан противопоказан), малярийные (хинин, акрихин).

При гепатитах эпителиального типа назначают диэту с ограничением мяса и жира и обильным количеством сахаристых веществ, а также вливания в вену глюкозы, иногда в соединении с небольшими дозами инсулина.

При всех формах эпителиальных поражений для борьбы с жировой дистрофией рекомендуются препараты холина и метионина, уменьшающие ожирение печени; в том же направлении оказывается полезным включение в пищевой рацион большого количества творога, их содержащего. Важно также назначать большое количество аскорбиновой кислоты, способствующей регенерации печеночных клеток.

При холангитических гепатитах и циррозах необходимо лечение инфекции желчных путей; лучше всего это достигается сульфадиазином (по 3—6 г в день в течение 7—10 дней, потом повторять) или антибиотиками— синтомицином или левомицетином, а также стрептомицином по 0,5—1 г (курс 20—30 инъекций по 1 инъекции в день).

Полезно дренирование желчных путей с помощью дуоденального зонда и назначение различного рода желчегонных.

Имеет значение урегулирование работы желудка и кишок, тепло на область печени, прием в течение длительного времени щелочных и глауберовых солей и вод. В ранних стадиях болезни показано курортное лечение.

В профилактике играет роль достаточно длительное лечение острых гепатитов и борьба с алкоголизмом, желудочно-кишечными катар-рами, сифилисом, малярией, воспалительным состоянием желчных путей и пузыря. Большое значение имеет рациональное питание, устранение излишеств в отношении жира, введение соответствующих продуктов, содержащих нужные для нормальной регенерации и функции печени витамины, и липотропные (т. е. растворяющие жир в ткани).

ГНОЙНЫЙ ГЕПАТИТ

Гнойные гепатиты (абсцессы печени) вызываются дизентерийными амебами при амебной дизентерии, бактериями, попадающими в печень из брюшных органов при гнойном заболевании последних (особенно после аппендицита); кроме того, они встречаются при общем сепсисе и при гнойном поражении желчных путей.

Патологоанатомически различают абсцессы в печени единичные— крупные и множественные—мелкие. Начинается процесс гнойного расплавления ткани с последующим отграничением этого участка и образованием капсулы.

В клинической картине имеются обычные для гнойного процесса симптомы. Температура тела повышена, часто очень высокая, носит ремиттирующий или даже гектический характер с ознобом, но иногда, особенно при амебных абсцессах, она может оставаться субфебрильной. Общее состояние сильно нарушено. Основным симптомом является увеличение' печени, обычно одной какой-либо доли. Иногда печень увеличена настолько, что область правого подреберья выпирает. Верхняя граница печеночной тупости может резко отодвигаться вверх (рентгеноскопически правый купол диафрагмы приподнят и неподвижен). Печень в определенном участке может давать зыбление; в этом месте определяется болезненность. Желтуха встречается редко. Функция печени нарушена мало. Обычно бывает высокий нейтрофильный лейкоцитоз (хотя встречаются и случаи с низкими цифрами лейкоцитов в крови).

При пункции амебного абсцесса, которую надлежит производить только в хирургической обстановке, выделяется шоколадного цвета гной, содержащий амеб.

Течение. Болезнь длится несколько недель и месяцев; из осложнений отмечается прорыв гноя в соседние органы.

Лечение. При амебном гепатите в начальном периоде назначается эметин (солянокислый эметин по 0,05—0,1 г 2 раза в день под кожу в течение 5 дней; потом перерыв, затем еще два-три таких же цикла). В остальных этиологических формах проводится пенициллинотерапия, а в позднем периоде—хирургическое лечение.

ЭХИНОКОКК ПЕЧЕНИ

Заражение эхинококком происходит обычно от собак, хотя в анамнезе больных далеко не всегда удается найти указание на это.

Патологические изменения при эхинококке печени зависят от вида эхинококка. Различают пузырный и альвеолярный эхинококк. Пузырный может быть одно- и многопузырным; пузырь содержит бесцветную жидкость, окруженную двумя слоями—наружным (кутикула) и внутренним, где заложены мышечные волокна и сосуды; она образует плодоносные капсулы с головками эхинококка. В жидкости плавают дочерние пузыри. Эхинококковые кисты могут нагнаиваться. При альвеолярном эхинококке печень вся испещрена мелкими пузырьками, вокруг которых развивается фиброзная ткань.

Симптоматология в отношении указанных двух видов эхинококка неодинакова. При пузырном эхинококке печень увеличена в виде бугров или выступающих шаровидных образований; они эластичны, безболезненны и иногда дают флюктуацию; порой они настолько велики, что выпячивают верхнюю часть живота в виде горба (рис. 237, см. вклейку). Эхинококковый пузырь может свисать на ножке в брюшную полость или приподнимать правый купол диафрагмы, что устанавливается рентгенологическим методом.

Рентгенологически может быть установлен и эхинококк в самой печени в том случае, если его капсула подвергается обызвествлению; тогда образуется кольцевидная тень. При многокамерном эхинококке рентгенологически в печени определяются отложения извести в виде глыбок (рис. 238).

Изредка над эхинококковым пузырем определяются своеобразные шумы «шум дрожания гидатид» (нужно сказать, что этот шум получается иногда и над другими кистами, не содержащими гидатид) или музыкальный «шум тамбурина». Часто обнаруживается эозинофилия, прекращающаяся при нагноении пузыря. Очень большое значение имеют специфические пробы: реакции отклонения комплемента по Вейнбергу (для чего берут кровь из вены) и аллергическая проба Каццони. Последняя производится следующим образом. Вводят внутрикожно 0,1 мл жидкости, полученной из эхинококковых пузырей (обычно с бойни) и пропущенной через свечу Шамберлена; при наличии эхинококка печени на месте укола получается беловатого цвета папула с резким покраснением вокруг. Реакция бывает ранняя (наступает через 15 минут и держится 1—3 часа) и поздняя (через 2—4 часа; держится около суток).

Течение. Болезнь длится многие годы. Состояние долгое время может оставаться удовлетворительным. Нередко пузыри прорываются в брюшину, что сопровождается резкими болями, рвотой, вздутием живота, крапивницей, шоком, иногда профузным кровотечением в брюшную полость; пузыри могут вскрываться и в легкие (через диафрагму), в желчные пути (описаны даже находкй сколексов в дуоденальном содержимом).

При нагноении эхинококка наблюдается картина абсцесса печени.

Альвеолярный эхинококк дает огромную, плотную, как камень, печень; клиническая картина напоминает цирроз печени (с увеличением селезенки, асцитом).

Лечение эхинококка печени хирургическое (помогает только при пузырной форме).
РАК ПЕЧЕНИ
Рак печени бывает первичный и вторичный. Первичный рак печени встречается сравнительно редко (иногда на почве цирроза печени). Вторичный рак возникает в порядке метастазов при раке желудка, реже—прямой
кишки, поджелудочной железы, легких, матки и яичников. Встречается чаще в пожилом возрасте.

Этиология рака печени, как и раков вообще, не выяснена.
Патологоанатомически различают три формы первичного рака печени: в виде массивной опухоли, узлов и диффузной инфильтрации; раковые клетки происходят или из эпителия печени, или из эпителия желчных путей.
Симптоматология. Для рака печени характерны следующие симптомы: диспептические нарушения, в некоторых случаях боли в правом подреберье постоянного типа, иногда жестокие боли (из-за вовлечения в болезненный процесс брюшинного листка), упадок сил, похудание; печень резко увеличена, каменистой плотности, при узловой форме прощупываются твердые бугры, печень неподвижна, мало болезненна. Желтуха и асцит встречаются только в тех случаях, когда раковая опухоль сдавливает желчные протоки и воротную вену (иногда, кроме того, и при инфильтративной—диффузной—форме).

Течение быстрое. Исход смертельный.
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Желчнокаменная болезнь (cholelithiasis) встречается часто, особенно в пожилом возрасте у женщин. Существует семейная наклонность к этому заболеванию (часто из анамнеза удается выяснить, что у других членов семьи были или имеются желчные камни). Имеет значение конституциональное предрасположение: болезнь встречается чаще у людей гиперстенической конституции. Желчнокаменная болезнь часто комбинируется с другими болезнями обмена — ожирением, атеросклерозом, почечными камнями.

В этиологии и патогенезе болезни большую роль следует приписать нарушению обмена веществе организме. Так как камни состоят главным образом из холестерина, то нужно думать о нарушениях при этом в обмене холестерина. В частности, потребление в неумеренном' количестве пищевых продуктов, богатых холестерином, может способствовать увеличению холестерина в крови, а стало быть, и в желчи и образованию желчных камней.

Другим важным фактором в образовании желчных камней является застой желчи в желчном пузыре. При застое желчи концентрация в ней холестерина увеличивается, и он начинает выпадать из раствора в виде кристаллических сгустков. Все, способствующее застою желчи, благоприятствует и образованию камней (частые беременности, опущение брюшных внутренностей, перегибы и спайки в области желчных путей, сидячий образ жизни и т. д.).

Третьим существенным фактором в происхождении желчных камней является инфекция—воспалительное состояние желчного пузыря. Воспалительный процесс создает изменение химического состава желчи, при этом образуется белковый субстрат, на который наслаиваются холестерин и другие составные части желчи.

В возникновении желчнокаменной болезни имеет значение и дисфункция печени либо в смысле выделения в желчь слишком трудно растворимого холестерина, либо в смысле недостаточной секреции веществ, способствующих удержанию холестерина в растворе (например, желчных кислот). '

Ряд вышеизложенных факторов, благоприятствующих образованию желчных камней, имеет в своей основе общий механизм, который носит нервный характер. Так, можно считать весьма вероятным, что наиболее часто к застою желчи, как одному из важнейших условий камнеобразова-ния, ведут иннервационные нарушения сократительной функции пузыря и протоков, т. е. дискинезии. Эти нарушения двигательной функции обычно и обусловливают застой желчи, на почве которого образуются камни. Данный пример показывает, как чисто функциональные нервные расстройства могут создавать сугубо органические, притом местные, патологические образования.

О возможной нервной природе нарушений холестеринового обмена, играющих немалую роль в генезе печеночных камней, уже говорилось ранее, в главе об атеросклерозе. Дисфункция печени в отношении выделения холестерина и других веществ, конечно, также не совершается автономно, вне связи с нервной системой.

Самое же существенное для понимания патологии желчеотделения дают нам физиологические наблюдения школы И. П. Павлова. Согласно этим опытам, различные пищевые вещества неодинаково влияют на секрецию желчи. При этом приходится отличать влияние на отделение желчи печенью и выбрасывание ее желчным пузырем.

Состав желчи также находится в прямой зависимости от характера пищи. Так, жирная и богатая белком пища дает выделение более густой, концентрированной желчи. Больные желчнокаменной болезнью часто принадлежат к категории людей, склонных к излишеству в еде, особенно в отношении жирной и мясной пищи. При этом имеет большое значение и та обстановка, в которой совершается прием пищи (спешка, отвлечение внимания), а также нерегулярность (слишком большие промежутки времени между едой и т. п.). Как уже говорилось, функция желчеотделения и, в частности, опорожнение желчного пузыря, совершается в определенной связи с высшими отделами нервной системы (корой больших полушарий).

Камни по составу делят на чистые холестериновые (возникают без участия инфекции, обычно одиночные, легкие, на разрезе имеют лучистый рисунок) и смешанные, состоящие, кроме холестерина, из билирубина и кальция (на распиле имеют слоистый характер, часто множественные).

Камни обычно находятся в желчном пузыре (рис. 239), но выходят и в желчные протоки; описаны внутрипеченочные камни.

В клинической картине желчнокаменной болезни основным симптомом являются приступы болей в правом подреберье—желчные колики, подробнее описанные выше. Припадки болей могут быть у одних больных очень частыми, иногда даже ежедневными, у других наступают
изредка—через месяцы и даже годы. Во время приступа болей часто наблюдается подъем температуры тела на несколько часов или на 1—Р/2 дня («лихорадка рождается и умирает с приступом») и увеличение числа лейкоцитов в крови в результате вспышки скрыто протекавшего в пузыре инфекционного процесса. Колики сопровождаются напряжением брюшных мышц в правом подреберье, задержкой стула, тошнотой, рвотой, вздутием живота, иногда временной задержкой мочеотделения, замедлением пульса, а у лиц, страдающих склерозом коронарных артерий,—припадками стенокардии или сердечной астмы, а также рядом нервных симптомов, как судороги икроножных мышц и т. д. Все эти явления вызываются рефлекторным раздражением нервной системы.

Иногда во время колик появляется небольшая желтуха (если припадок длится больше суток), моча приобретает темный цвет, стул же становится светлым. Билирубин накапливается в крови в результате спазма общего желчного протока. Желтуха проходит вслед за прекращением припадка, если не наступает закупорки общего желчного протока (см. дальше).

После припадка колик все болезненные явления исчезают. Колики могут заканчиваться выходом камня в кишечник; иногда удается найти камень в испражнениях (через 1—2—3 суток после припадка).

Непосредственное обнаружение камней другими путями не вполне надежно. При дуоденальном зондировании иногда обнаруживаются маленькие камешки и большое количество кристаллов холестерина. При исследовании рентгеновыми лучами изредка удается видеть тени камней без введения контрастной смеси; после введения контрастной смеси (т. е. при холецистографии) камни обнаруживаются чаще; они дают участки просветления в тени желчного пузыря—дефекты наполнения овальной формы—или же становятся видимыми позже вследствие имбибиции поверхности контрастным веществом.

Желчнокаменная болезнь проявляется, кроме того, или рядом симптомов, зависящих от движения камней, или симптомами инфекционно-воспалительного процесса, присоединяющегося к припадку колик.

Выход камней из желчного пузыря может прежде всего привести к закупорке ими желчных путей на том или ином участке.

Закупорка шейки желчного пузыря или пу-зырного протока приводит к водянке желчного пузыря (hydrops vesicae fellae). Закупорка сопровождается обычно особенно интенсивными болевыми припадками. Через несколько недель после полной закупорки в правом подреберье начинает ощупываться гладкая эластическая опухоль овальной или грушевидной формы, дающая зыбление, безболезненная и довольно легко смещаемая, движущаяся вместе с печенью при дыхательных экскурсиях. Это и есть водяночный желчный пузырь. Содержимое такого пузыря состоит из жидкости, по своему составу близкой к плазме (элементы желчи в закупоренном пузыре всасываются в кровь, а слизистая в силу вяло протекающего воспаления начинает отделять серозный выпот). При водянке пузыря болей уже обычно нет (так как атрофированная стенка пузыря судорожных сокращений не дает); температура тела обычно нормальная или субфебрильная. Если содержимое водяночного пузыря при вторичном попадании инфекции нагнаивается (pyocele), то появляется высокая температура тела и другие симптомы, свойственные нагноительным процессам.

Закупорка общего желчного протока возникает в том случае, если более мелкие камешки, успевшие проскочить через пузырный проток, доходят до наиболее низко расположенного, самого узкого участка общего желчного протока—перед выходом его в двенадцатиперстную кишку.

Закупорка общего желчного протока влечет за собой желтуху. Желтуха эта носит черты механической. Стул ахоличен, хотя по временам и не вполне; в результате движения камня в протоке или расслабления стенок протока время от времени отток желчи восстанавливается; в эти периоды желтуха может ослабевать или даже на время проходить. Желтуха сопровождается зудом и брадикардией. Печень увеличена вследствие застоя в ней желчи. Пузырь обычно не прощупывается, несмотря на застой желчи, так как стенки его часто изменены сопутствующим воспалительным процессом и утрачивают способность растягивать. Закупорка общего желчного протока вначале сопровождается припадками желчной колики, обычно очень жестокими; потом боли стихают. Иногда колик не бывает.

В связи с нарушением оттока желчи скудная флора, находившаяся в слизистой желчных путей, при застое размножается, и вспыхивает воспалительный процесс, симптомом которого служит лихорадка. Температура носит ремиттирующий и волнообразный характер, иногда в виде отдельных свечек (рис. 240); сопровождается ознобами. Если не применяется операция (удаление камня), развиваются гнойники в печени и сепсис.

Камни в печеночных протоках встречаются редко.

Камни могут приводить и к другим осложнениям: внутренним и наружным свищам, кишечной непроходимости, воспалению брюшины.

Течение желчнокаменной болезни, таким образом, очень разнообразно; во многих случаях эта болезнь протекает бессимптомно (судя по тому, как часто находят камни в желчном пузыре у людей, умерших от других причин и при жизни не высказывавших жалоб, свойственных этой болезни).

В качестве одного из осложнений желчнокаменной болезни следует еще упомянуть о развитии билиарного цирроза печени (т. е. цирроза, вызванного хроническим застоем желчи во внутрипеченочных протоках при закупорке общего желчного протока и инфекции желчных путей).

В отношении прогноза можно сказать, что желчнокаменная болезнь часто протекает благоприятно, но все же она дает опасные осложнения.

Лечение может быть консервативным и хирургическим. Консервативное лечение сводится к следующему: 1) применение глауберо-щелоч-иых и углекисло-щелочных солей и минеральных вод, чтобы облегчить эвакуацию желчи из желчного пузыря и способствовать ее разжижению (назначают карлсбадскую соль или сернокислую магнезию по половине чайной ложки на полстакана теплой воды натощак 2—3 раза в день, ессентуки № 17, № 20); 2) применение диэты с ограничением продуктов, содержащих холестерин (жиры и животные белки), чтобы уменьшить наклонность к дальнейшему камнеобразованию; 3) регулирование приема пищи— надо советовать есть умеренно, но регулярно и почаще (так как прием пищи является естественным средством, способствующим оттоку желчи); 4) назначение антиспазматических и болеутоляющих средств в виде тепла (грелки, припарки, диатермия), атропин под кожу или внутрь. Имеет значение легкий спорт, ношение свободной одежды, устранение запоров и тому подобные меры, ослабляющие застой желчи в пузыре.

Хирургическое лечение производится в случаях: 1) закупорки пузыря; 2) закупорки общего желчного протока; 3) перфорации пузыря или воспаления брюшины; 4) частых и мучительных припадков, не поддающихся внутреннему лечению.

Внутренних средств, растворяющих камни, нет, что говорит о целесообразности оперативного способа, но после операции камни могут появиться снова.

Профилактика состоит в: 1) борьбе с застоем желчи (устранение запоров, гимнастика, ходьба, регулярная еда); 2) устранении наклонности к нарушению обмена (диэта, движения); 3) предупреждении желу-дочно-кишечных заболеваний и устранении инфекционных очагов.

ХОЛЕЦИСТИТ

Холециститом (cholecystitis) называется заболевание, наиболее характерным проявлением которого служит воспалительное состояние желчного пузыря. Предрасполагающим моментом к воспалению пузыря служит прежде всего наличие в нем желчных камней, так как камни способствуют застою желчи и травмируют слизистую. По крайней мере в половине всех случаев холециститов имеется одновременно и желчнокаменная болезнь; такие холециститы называют калькулезными.

В этиологии воспаления желчного пузыря существенную роль играет внедрение в его стенку болезнетворных микроорганизмов. Инфекция может попадать двояким способом: через кровь и восходящим путем через желчные протоки из кишечника. Кишечник вообще является основным источником инфекции желчных путей и пузыря (вот почему холециститы так часто развиваются у людей, страдающих ахилией, гастритами, колитами). Особенно часто холециститы вызываются кишечной палочкой. Нередко возбудителями являются гематогенные инфекции—стрептококковая (например, после ангин) и стафилококковая. Особое место занимает тифозный (и паратифозный) холецистит, развивающийся у одних больных во время тифа, у других—спустя долгое время после него, иногда через несколько лет, так как тифозные палочки долго сохраняются в желчи, служащей для них хорошей питательной средой.

Известную роль в этиологии холецистита играют и простейшие—лямблии, присасывающиеся к слизистой пузыря и вызывающие его травмати-зацию.

В патогенезе болезни нельзя ограничиваться представлением о роли инфекции или простейших. Тут, так же как и при многих других внутренних заболеваниях, развитие болезненного процесса определяется особенностями организма. Очень большое значение имеет, в частности, застой желчи в системе желчного пузыря и протоков. Застой желчи возникает на почве разнообразных причин (см. Желчнокаменную болезнь), из которых иннервационные нарушения, приводящие к так называемым дискинезиям желчных путей, являются наиболее важными. Отсюда понятна связь развития холецистита (а особенно перехода его в хроническую форму) с психо-эмоциональными моментами. Холецистит (некалькулезный)—в значительной мере болезнь нервных женщин. Способствуют заболеванию и расстройства эндокринной системы, в частности, сексуальной сферы, оказывающие столь резкое влияние на психическое состояние и на функции вегетативно-нервных приборов.

Определенное значение (в смысле развития застоя желчи) в патогенезе холецистита имеет беременность, роды, а также привычные запоры и опущение внутренностей.

Значение особенностей питания, поскольку они влияют на эвакуацию желчного пузыря, также несомненно.

Наконец, немаловажную роль играет и так называемая барьерная функция печени и других отделов ретикуло-эндотелиального аппарата в тех случаях, когда инфекция попадает в систему желчных путей гемато-генно—через печень.

Патологоанатомическую картину холециститы дают не одинаковую—она зависит от формы болезни. Различают острые и хронические холециститы.

При острых холециститах чаще всего пузырь содержит серозный экссудат, слизистая гиперемирована, по ходам Люшка воспаление проникает вглубь стенки, и вся толща ее инфильтрируется лейкоцитами и другими круглыми клетками. В более тяжелых случаях слизистая некротизируется, образуются язвы, в стенке пузыря возникают абсцессы, выпот становится гнойным. При хроническом холецистите стенка пузыря утолщена за счет рубцовой ткани, пузырь окружен спайками, может сморщиваться.

Клиническая картина острого холецистита характеризуется прежде всего резкими болями в правом подреберье. Они похожи на желчные колики, но носят менее выраженный характер и зависят от растяжения и раздражения брюшины. Другим важным симптомом является лихорадка; в тяжелых случаях она очень высока и сопровождается ознобами. При пальпации в правом подреберье отмечается болезненность, иногда столь сильная, что больные не дают дотронуться до этой области; брюшная стенка в этом месте проявляет сильную («доскообразную») резистентность. Иногда, несмотря на это, удается прощупать резко болезненную гладкую округлую опухоль пузыря, смещающуюся при дыхании сверху вниз, выходящую из-под печени. В более затяжных случаях край печени в том месте, где находится пузырь, инфильтрируется и начинает выдаваться в брюшную полость в виде языка; он обычно накрывает собой пузырь, сливается с ним в один конгломерат.

Живот обычно вздут. Наблюдается рвота, тошнота, запоры; язык сухой. Обычно отмечается увеличение в крови числа нейтрофильных лейкоцитов. Желтухи нет вовсе, а если она и бывает, то только слабая (желтуха объясняется сопутствующим действием на печеночную ткань токсикоинфекцион-ных продуктов).

В порциях желчи, взятых дуоденальным зондом, содержится большая примесь лейкоцитов, слизи и десквамированных эпителиальных клеток; сок мутный, порция В беднее билирубином, чем в норме, иногда не получается вовсе или заменяется мутной беловатой жидкостью (экссудат). Посевы (особенно желчи, но иногда и крови) дают культуру соответствующих возбудителей.

Острый холецистит может закончиться полным выздоровлением или же перейти в хронический холецистит; иногда он дает тяжелейшие осложнения (воспаление брюшины, перфорация пузыря, сепсис).

Хронический холецистит чаще начинается после острого холецистита, но может развиваться без острого начала, постепенно (особенно часто так бывает при наличии в пузыре желчных камней). Жа-лобы больных сводятся к болевым ощущениям в области печени; обычно они тупые, ноющие, длительные и по временам обостряются. При ощупывании области печени отмечается небольшая болезненность, которая особенно выявляется при постукивании; мышечное сопротивление обычно отсутствует. Болевые точки и френикус-феномен положительны. Край печени выступает в виде особой ограниченной доли, пузырь обычно не прощупывается, так как он сморщен и закрыт печенью. Желтухи обычно нет, если, как это иногда бывает, не развивается вторичного пвражения печеночной ткани.

Дуоденальное зондирование при хроническом холецистите обнаруживает в порции В много слизи, лейкоцитов и эпителиальных клеток сплошь и рядом пузырный рефлекс получить не удается, так как сократительная способность пузыря нарушается. При холецистографии получается слабая тень пузыря с неправильными контурами (из-за спаек вокруг пузыря).

Общее состояние больных нарушается в большей или меньшей степени, в зависимости от тяжести болезни. Температура субфебрильная, по временам дает повышения.

Хронический холецистит у большинства больных протекает довольно доброкачественно и может затихать на долгий срок.

Осложнения наблюдаются редко (абсцессы печени).

Лечение холецистита состоит прежде всего в диэте (совпадающей с той, которую применяют при желчнокаменной болезни) и применении тепла (за исключением случаев, протекающих бурно, когда захвачена брюшина), причем важно тепло применять систематически и длительно; тепло применяется в виде припарок, грелок, компрессов, диатермии, грязевых лепешек. Огромное лечебное значение имеет повторное откачивание желчи дуоденальным зондом (10 промываний на курс с промежутками в 2—3 дня); в результате такого «нехирургического дренирования» концентрация инфекции и застой в желчном аппарате становятся меньше.

Весьма важны в лечении холециститов средства, направленные против патогенных возбудителей. В острых формах или при обострении хронических должны быть применены прежде всего сульфаниламиды; из них наилучшим при данных условиях является сульфадиазин, несколько менее надежен сульфазол и еще менее—белый стрептоцид. Назначать их надо в больших дозах, 5—6 г в день, в виде небольшого курса, на несколько дней, который затем повторяют. При некоторых тяжелых формах, не поддающихся сульфидинотерапии, удается получить эффект от антибиотиков, в частности, от пенициллина и стрептомицина, а также синтомицина или левомицетина.

Иногда хороший эффект дает уротропин (40% раствор в вену по 5—10 мл в течение 10 дней подряд). При лямблиозных холециститах назначают или акрихин (по 0,1 г 3 раза в день в течение 3—5 дней, потом курс повторяют 2—3 раза), или осарсол (по 0,3 г 3 раза в день 3 дня подряд с недельным перерывом; повторить 3 раза). Показаны желчегонные, главным образом сернокислая магнезия, карлсбадская соль, препараты желчных кислот типа дехолина. В хронических случаях больных отправляют на курортное лечение щелочными и щелочноземельными водами (Ессентуки, Железно-водск, Боржоми). При болях назначают атропин, белладонну, папаверин. Хирургическое вмешательство показано при перфорации и перитоните, гнойном холецистите, глубоких изменениях в желчном пузыре, когда функция последнего окончательно утрачена.

Профилактика сводится к применению мер против застоя желчи в пузыре, против желудочно-кишечных нарушений и к устранению инфекционных очагов (хронические тонзиллиты, воспалительные процессы в женской половой сфере, аппендицит).

АНГИОХОЛИТ

Ангиохолит (angiocholitis)—заболевание, при котором основным проявлением является воспаление желчных путей. Различают острый и хронический ангиохолит. По локализации можно выделить ангиохолит крупных желчных (внепеченочных) протоков и ангиохолит, распространяющийся по мелким (внутрипеченочным) желчным протокам. По характеру болезненного процесса воспаление путей может быть катарральным и гнойным. Причины ангиохолита те же, что и холецистита. Обычно ангиохолит сопутствует воспалению желчного пузыря и желчнокаменной болезни, но встречаются ангиохолиты и без одновременного поражения желчного пузыря.

Симптомы ангиохолита: 1) тупые боли в области печени, отдающие в правую половину спины и правую руку; 2) болезненность при пальпации в правом подреберье, особенно в холедохо-панкреатической точке— при внепеченочном ангиохолите и при постукивании по области печени— по межреберьям—при внутрипеченочном тяжелом гнойном ангиохолите; 3) повышенная температура тела неправильно ремиттирующего типа, иногда с ознобами; 4) в более острых формах—высокий лейкоцитоз; 5) иногда увеличение размеров печени; 6) обильная примесь воспалительных элементов в дуоденальном содержимом, притом преимущественно в порции С.

Течение катарральных форм доброкачественное; гнойные формы часто дают осложнения: абсцессы печени и сепсис. Хронический ангиохо: лит может привести к циррозу печени.

Профилактика и лечение такие же, как при холециститах.
ДИСКИНЕЗИИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Дискинезии желчных путей—заболевания желчного аппарата, зависящие от нарушения его иннервации. При этом возникает застой желчи и развивается атония желчного пузыря.

Холецистоатония встречается у неврастеников, у лиц с вялыми брюшными стенками, у страдающих атонией желудка и кишок, у лиц с неправильным режимом питания—при слишком редком приеме пищи, при запорах, особенно нервного порядка, при перепончатом колите, у страдающих нарушениями со стороны женской половой сферы, в частности, при климаксе.

Атония желчного пузыря приводит к его растяжению и переполнению желчью. Пузырь с трудом опорожняется. Проявляется заболевание длительными болями в правом подреберье; боли ослабевают или исчезают при всех тех условиях, при которых уменьшается застой желчи (после еды, зондирования, приема минеральных вод); таким образом, боли отличаются от колик. Дуоденальный зонд дает темную концентрированную желчь В; пузырный рефлекс получается с трудом—часто только на наиболее сильный раздражитель (например, при введении сернокислой магнезии не получается, а при введении яичного желтка через зонд получается). Рентгенологическое исследование (с контрастным веществом) обнаруживает большую округлую тень пузыря, сохраняющуюся гораздо дольше,чем в норме.

Лечение и профилактика: 1) укрепление нервной системы; 2) правильное питание (не допускать чрезмерно долгих промежутков между приемами пищи); 3) лечение желудочно-кишечных заболеваний, запоров; 4) меры, укрепляющие брюшной пресс (гимнастика, массаж); 5) диэта, богатая веществами, обладающими желчегонным действием (жир, желтки, масло); 6) назначение гипо-физина, стрихнина.

РАК ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ И ПУЗЫРЯ

Рак желчного пузыря чаще всего развивается при наличии в пузыре камней. Очевидно, камни предрасполагают к развитию рака (вследствие длительного раздражения). Рак желчного пузыря встречается в двух вариантах: в виде плотных узлов (скирр) и в виде разращений наподобие цвет-
ной капусты (аденокарцинома). Раковая опухоль обычно располагается в шейке пузыря (рис. 241) и дает многочисленные метастазы (в лимфатические железы, печень и другие органы).

Основным симптомом служит плотная опухоль в области желчного пузыря, перемещающаяся вместе с печенью. Боли непостоянные, тупые, желтухи обычно нет, отмечается кахексия.

Рак желчных протоков встречается не только в пожилом, но и в сравнительно молодом возрасте. Излюбленная локализация его—место впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку (в фатеровой ампуле); этот рак, представляющий собой маленькую опухоль или язву с плотными краями, долго не дает метастазов.

Среди симптомов болезни на первое место следует поставить желтуху. Она интенсивна и упорна, носит механический характер. Кал обесцвечен. В моче много билирубина и желчных кислот, уробилин же отсутствует. Кожа с течением времени приобретает оливково-зеленый цвет. Основные функции печени не нарушены. Желтуха обычно развивается без болей или дает лишь слабые боли; начинается нередко без лихорадки, которая появляется позже в связи с вспышкой инфекции в желчных путях.

Ценным для диференциации желтух является симптом Курвуазье (рис. 242). При закрытии просвета общего желчного протока опухолью
желчь переполняет желчные пути и пузырь, растягивает их; пузырь начинает прощупываться в виде эластического грушевидного мешка (положительный симптом Курвуазье). Не то наблюдается при закупорке общего протока камнем; хотя застой желчи при этом и происходит, но пузырь не растягивается, так как он изменен вследствие воспалительного процесса, постоянно сопутствующего желчнокаменной болезни.

Опухоль желчных путей не прощупывается, так как бывает малых размеров и расположена глубоко в брюшной полости. Если опухоль расположена в фатеровом соске, рентгенологическое исследование может показать деформацию стенки двенадцатиперстной кишки и дефект наполнения в области фатерова соска.

Печень прощупывается редко. Сильно выражен зуд кожи и другие симптомы холемии. Иногда в результате сдавления опухолью воротной вены накапливается асцит.

Болезнь безнадежна. Оперативное вмешательство пока благоприятт ных результатов не дает.