Селезенка. Анатамо-физиологический очерк. Клинические методы исследования.

Селезенка расположена в глубине подреберья, ее верхний полюс находится па уровне X грудного позвонка. Наружная поверхность селезенки прилегает к стенке грудной клетки в пределах IX—XI ребра по средней подмышечной линии. При широкой грудной клетке селезенка расположена относительно выше, при узкой—ниже.

Селезенка по своему гистологическому строению состоит из стромы и паренхимы. Строма—это трабекулы, пронизывающие орган и несущие более крупные сосуды, а также ретикулярные волокна, отходящие от трабекул и составляющие остов, в сетях которого лежат клетки паренхимы.

Паренхиму делят на белую и красную. Белая состоит из лимфатических фолликулов, или мальпигиевых телец,; фолликулы эти располагаются у выхода из трабекул мелких артерий и охватывают последние в виде муфты. Красная паренхима располагается дальше по ходу сосудов и состоит из своеобразных артериальных капилляров и венозных синусов. В белой пульпе заложены лимфоциты, в ее фолликулах попадаются и лимфобласты. Красная пульпа заполнена многочисленными разнообразными клеточными элементами, в числе которых много макрофагов, а особенно эритроцитов. В красной пульпе, ее синусах, происходит задержка красных кровяных телец, их депонирование. Ток крови через эти участки резко замедлен и, повидимому, может временами совсем прекращаться. Таким образом, в этих местах эритроциты находятся в длительном соприкосновении с эндотелием синусов, макрофагами и клетками, связанными с ретикулярным остовом, что играет важную роль в процессе распада крови, который совершается в селезенке.

Не совсем еще ясно, движется ли кровь по пульпе селезенки только внутри сосудистого ложа, т. е. через артерии и венозные синусы, или же, кроме того, существует и открытый ток. В пользу существования такого двойного пути говорит особое устройство основных артериальных капилляров селезенки; в определенном участке (перед впадением в синусы) они становятся особенно узкими, стенки их утолщаются за счет особого клеточного синцития, содержащего нервные волокна. Это так называемые гильзы. Полагают, что при сокращении этих капилляров ток крови по обычному кровеносному пути может прекратиться, и тогда кровь идет через открытый путь. Функции селезенки выяснены еще не полностью.

Прежде всего надо указать, что селезенка наделена способностью к сокращению при помощи тех мышечных элементов, которые заложены в ее трабекулах. Эта функция селезенки управляется нервной системой (по С. П. Боткину, имеется особый центр, ведающий сокращением селезенки).

Значение селезенки состоит в следующем.

1. Депонирование крови; в селезенке может задерживаться около полулитра крови, которая по временам вновь вливается в циркуляцию (в опытах с выведением под кожу селезенки у собак удалось выяснить некоторые влияния, регулирующие переход резервной крови в циркулирующую и обратно).

2. Участие в кроветворении; в постнатальном периоде у человека в селезенке образуются в лимфатических фолликулах лимфоциты, а в ретикуло-эндотелиальных элементах—моноциты [в эмбриональном периоде и в некоторых патологических условиях (см. Частную патологию болезней системы крови) в ней образуются и другие кровяные элементы].

3. Участие в кроворазрушении, наряду с другими отделами, ретикуло-эндотелиальной системы; в селезенке подвергаются обработке, повидимому, старые эритроциты (а возможно, и лейкоциты). В пользу того, что в селезенке происходит интенсивный гемолиз, говорит более высокая концентрация билирубина в крови селезеночной вены по сравнению с венами, относящими кровь из других брюшных органов; кроме того, после удаления селезенки с испражнениями выделяется меньше желчных пигментов, а количество красных кровяных телец в кровяном русле возрастает.

4. Тормозящее влияние на выработку в костном мозгу лейкоцитов и тромбоцитов (предположение об аналогичном воздействии на выработку эритроцитов не подтверждается); этим тормозящим влиянием на костный мозг объясняют наклонность при поражениях селезенки к уменьшению в крови количества указанных кровяных элементов.

5. Активирующее действие на некоторые функции печени; в частности, селезенка усиливает процесс расщепления гемоглобина в печени; экстракт из селезенки, прибавленный к печеночной ткани, повышает ее гемолитическую способность.

6. Участие в некоторых процессах обмена веществ (в частности, железа, а также жира, липоидов и некоторых аминокислот).

7. Выработка иммунных тел и захват из кровяного русла микроорганизмов (фагоцитоз), а также токсических продуктов крупного молекулярного состава; другой вопрос, насколько удачно сравнивать в этом отношении роль селезенки с фильтром.

КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Расспрос дает указания на болезненные ощущения в левом подреберье. Селезеночные боли могут быть острыми, интенсивными (инфаркт селезенки, разрыв капсулы селезенки при резком ее набухании, например, при малярии или возвратном тифе). Но чаще они носят длительный, ноющий характер и вызываются растяжением брюшинного покрова, а также воспалительным процессом брюшины (периспленит) или самой селезеночной ткани, ее стромы. Боли последнего рода встречаются при многих поражениях селезенки, хотя необходимо помнить, что часто даже огромное увеличение селезенки и серьезнейшее ее заболевание не сопровождаются болями или сопровождаются только неопределенным чувством давления или тяжести в подреберье.

В анамнезе больных, у которых отмечены изменения селезенки, следует выяснить такие заболевания в прошлом, как малярия, возвратный тиф, отчасти сифилис; следует расспросить их в отношении заболеваний системы крови (см. следующий отдел) и печени.

Осмотр в случаях большого увеличения селезенки может обнаружить асимметрию живота с выпячиванием области левого подреберья, а иногда и нижнего отдела левой половины грудной клетки.

Ощупывание селезенки производят как в положении больного на спине, так и в положении его на правом боку (рис. 243). Надо предложить больному согнуть ноги, ослабить брюшной пресс и «дышать животом». Ощупывать селезенку надо рукой с несколько согнутыми в последних фаланговых суставах пальцами. Надавливая рукой в левом подреберье брюшную стенку, не следует производить каких-либо активных движений, а надо лишь стараться проникнуть глубже, пользуясь дыхательными движениями (меняя уровень положения руки снизу вверх так, как при ощупывании печени); при глубоком вдохе край селезенки сам наталкивается на пальпирующие пальцы и обходит их. Принято считать, что селезенка в нор м е не прощупывается. Обращают внимание на величину селезенки, ее край, консистенцию, чувствительность, характер поверхности.
Рис. 243. Ощупывание селезенки.
Если при большом увеличении нижний полюс селезенки опускается глубоко в брюшную полость, то можно ощупать характерный для данного органа передний край с вырезками.

Перкуссия селезенки дает возможность определить границы этого органа; производится она по средней аксиллярной линии. Применяется тихая перкуссия. Ввиду того что селезенка окружена органами, содержащими воздух, требуется большая осторожность в оценке перкуторных границ. Притупление, соответствующее месторасположению селезенки, занимает область от IX до XI ребра, не заходя вперед за переднюю аксиллярную линию; ширина селезеночной тупости 4—8 см.

Аускультация селезенки определяет только шум трения брюшины, покрывающей этот орган,—при перисплените; это трение, впрочем, лучше определяется ощупыванием (ладонью).

Рентгеновский метод позволяет видеть тень селезенки при наложении пневмоперитонеума; впрочем, иногда тень увеличенной селезенки удается рассмотреть и на хороших обычных снимках. Рентгеновский метод может помочь в тех случаях, когда возникает вопрос, что представляет собой увеличенное тело в левой половине живота—селезенку или почку (пиэлография!).

Для исследования функции селезенки служат анализы крови, а также определение гемолиза.

При усилении функции селезенки характерно уменьшение в крови белых кровяных телец и кровяных пластинок («гиперсплениум»).

Ценным диагностическим методом является пункция селезенки, которая производится так же, как и печени. В мазке из пунктата определяют наличие патологических клеточных элементов (клетки Штернберга, характерные для лимфогрануломатоза), клетки Гоше, характерные клетки при лейшманиозе со включением паразитов, плазмодии малярии. Кроме того, пунктат может обнаружить эхинококковую кисту, абсцесс; особое значение пункция селезенки имеет для диагностики системных заболеваний крови—лейкозов (см. дальше).