Основные методы исследования крови и кроветворных органов.

РАССПРОС И ФИЗИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Жалобы больного с заболеванием системы крови сводятся к общим ощущениям—слабости, утомляемости, головным болям, головокружениям, обморокам, одышке, желудочно-кишечным расстройствам; иногда отмечаются боли в левом подреберье (в селезенке), повышенная кровоточивость, у некоторых больных кожный зуд.

Особое внимание следует уделить болезненным ощущениям со стороны языка, а именно, нет ли или не было ли жжения на кончике и по краям языка, а также неприятным ощущениям при глотании, так как эти ощущения задолго предшествуют развитию определенных форм малокровия.

Очень важно выяснить состояние здоровья членов семьи больного и данные о наследственности, так как некоторые болезни системы крови относятся к наследственно-конституциональным.

Определенное значение имеет расспрос больных об условиях жизни (солнечный свет, питание, в частности, содержание в пище витаминов), а также об условиях труда (действие промышленных ядов—свинца, мышьяка, бензола, работа с радием и лучами Рентгена).

Из инфекций, перенесенных в прошлом, имеет значение сифилис, малярия, отчасти туберкулез. Большое значение при расспросе имеют указания на глистную инвазию (широкий лентец).

Осмотр определяет: 1) окраску кожи и слизистых (бледность, желтушность); 2) изменения языка; 3) увеличение лимфатических узлов и нарушение лимфо- и кровообращения местного характера (например, в области шеи); 4) увеличение печени и селезенки.

Ощупывание дает прежде всего представление о характере увеличения лимфатических узлов,' а также печени и селезенки.

СЧЕТ КРОВЯНЫХ ТЕЛЕЦ

Сосчитывание кровяных телец производится в счетной камере. Счет кровяных телец состоит из ряда следующих друг за другом манипуляций: 1) укола пальца исследуемого; 2) взятия крови в смесители; 3) разведения взятой крови соответствующим раствором; 4) нанесения капли разведенной крови на сетку счетной камеры.

Укол пальца обычно производится особым инструментом— иглой Франка (рис. 245); которая по сравнению с обычными иглами имеет то преимущество, что острие погружается в ткань пальца на нужную глубину в зависимости от толщины кожи; укол можно производить и другими способами. Предварительно кожу на пальце и иглу необходимо тщательно обтереть спиртом (для дезинфекции) и эфиром (для обсушивания). Первую каплю крови, выступившую из места укола, стирают и берут следующую (рис. 246). Чтобы не повторять укол лишний раз, его не следует делать чересчур поверхностным (2—3 мм). Палец должен быть теплым.

Взятие крови производится при помощи особых пипеток, так называемых смесителей (меланжеров). Смеситель представляет собой капиллярную трубку с делениями, которая в конце расширяется и образует ампулу; от ампулы идет короткое продолжение капиллярной трубки сначала с таким же, а потом с более широким просветом (рис. 247). Для счета красных и белых кровяных телец употребляют разные смесители.

Смесители, предназначенные для счета эритроцитов, обладают капилляром более тонкого калибра и более объемистой ампулой; на нем нанесены метки; одна—через 5 делений от острого конца (горла) смесителя—0,5, другая—еще через 5 делений, перед входом в ампулу,—1,0, третья— у выхода из ампулы—101. До метки 0,5 или 1,0 набирают кровь, до метки 101 набирают разводящий раствор; объем содержимого смесителя до метки 101 в 100 раз больше объема до метки 1,0 и в 200 раз больше объема до метки 0,5.

Смеситель для лейкоцитов имеет более широкий просвет капилляра и менее объемистую ампулу; на нем нанесены метки 0,5 или 1,0; разводящую жидкость насасывают до метки 11, следовательно, объем содержимого смесителя до метки 11 в 10 раз больше объема до метки 1,0 и в 20 раз больше объема до метки 0,5. Для перемешивания крови с разводящей жидкостью оба смесителя имеют в ампуле стеклянный шарик. На тупой (широкий) конец смесителей надевается резиновая трубочка с небольшим стеклянным наконечником, служащая для насасывания.

Разведение взятой крови производится следующими растворами.

Для разведения красных кровяных телец применяют обычно 3% раствор поваренной соли. В последнее время со-ветуют пользоваться жидкостью Гай-ема (5 г сулемы, 10 г хлористого натрия, 37,5 г сернокислого натрия растворяют в воде и доводят объем жидкости до 1 л). В жидкости Гайема эритроциты сохраняются дольше. Рекомендуется еще прибавить к разводящей жидкости немного краски (например, метилвиолета или генцианвиолета): она окрашивает ряд лейкоцитов, что дает возможность не присчитывать к эритроцитам лейкоциты.

Обычно, для подсчета красных кровяных телец через резиновую трубочку, прикрепленную к смесителю, легким насасыванием набирают кровь
из укола до метки 0,5, после чего кончик смесителя опускают в чашечку, наполненную одной из вышеуказанных разводящих жидкостей, и насасывают последнюю, заполняя ею всю ампулу до метки 101 (разведение в 200 раз); потом быстро и энергично встряхивают смеситель в течение 3 минут (не менее) в различных направлениях, зажав его концы между пальцами (или в особые резиновые кольца). Если кровь исследуется у малокровного больного, лучше набирать ее до метки 1,0 (разведение в 100 раз.)

Для разведения белых кровяных телец служит 5% раствор уксусной кислоты. Уксусная кислота растворяет красные кровяные тельца, но в такой концентрации не повреждает белые, что и позволяет подсчитывать только последние. Чтобы белые кровяные тельца выступали более рельефно, к разводящей жидкости прибавляют некоторое количество 1 % водного раствора генцианвиолета, прокрашивающего ядра лейкоцитов. Обычно для подсчета белых кровяных телец кровь из укола набирают до метки 1,0, потом насасывают разводящий раствор до метки 11; таким образом, кровь разводят в 10 раз; при большом количестве лейкоцитов кровь набирают до метки 0,5 (разведение в 20 раз). Встряхивают так же, как сказано выше.

Взятие пробы в смесители требует большой точности (точно до соответствующей метки, без пузырьков воздуха и т. п.), смеситель должен иметь такое положение, которое гарантировало бы сохранение его содержимого (горизонтальное, без соприкосновения кончика его с материей или бумагой, которые могут впитать в себя часть жидкости, из смесителя). Смесители должны быть абсолютно чистыми и сухими.

Нанесение капли разведенной крови на сетку счетной камеры делают после тщательного перемешивания содержимого смесителя. Необходимо первые- несколько капель (содержимое капиллярной части) вылить из смесителя и пользоваться только тем содержимым, которое заключается в ампуле (и, следовательно, хорошо перемешано). Каплю наносят или на сетку непосредственно (в камере типа Тома-Цейсса), и в этом случае капля должна быть соответствующей величины (дозировать которую помогает лишь опыт), или же ее наносят около сетки в специальное углубление (канавку), а сетка заполняется при этом автоматически (камера типа Бюрке-ра). В первого рода сетках после нанесения капли опу-
скают на нее покровное стекло, во второго рода сетках покровное стекло накладывают раньше, и капля из смесителя подводится к его краю и заполняет Сетку по капиллярности.

Счетная камера представляет толстое предметное стекло, в котором укреплена или вырезана особая стеклянная пластинка с выгравированной на ней сеткой. Вокруг сетки (или по обе ее стороны) наложена еще стеклянная пластинка толщиной 0,1 мм. На этой пластинке и укрепляют над сеткой покровное стекло. Высота пространства между сеткой и покровным стеклом, т. е. глубина .сетки, равняется, таким образом, 0,1 мм. Покровные стекла надо применять шлифованные, имеющие абсолютно плоскую поверхность (обычные покровные стекла часто бывают неровными, что дает искажение нужной высоты камеры).
Покровные стекла необходимо притирать к камере так плотно, пока не покажутся ньютоновы кольца (радужные круги по сторонам от сетки).

Различают два типа счетных камер: Тома-Цейсса и Бюркера.

Камера Тома-Цейсса представлена на рис. 248. Пластинка, на которой наклеена сетка, круглая; вокруг нее, оставляя узкий циркулярный желобок, располагается.дру-Гая, более толстая пластинка, выходящая своей верхней поверхностью за поверхность круглой, внутренней, так что высота между пластинкой с сеткой и краями окружающей первую более толстой пластинки равняется 0,1 мм. Капля наносится на центральную пластинку с сеткой, покрывается стеклом, которое притирается до образования ньютоновых колец. Капля должна быть по объему такой, чтобы равномерно закрыть всю сетку; небольшой избыток жидкости частично поступает в желобок.

Камера Бюркера (рис. 249) в последнем, более совершенном виде, представляет собой толстое предметное стекло, в центре которого выгравированы две сетки помещающиеся поперек стекла, окруженные желобками по бокам и между ними; наружные края боковых желобков приподняты, так что высота между плоскостью сетки и верхними краями, приподнятыми над желобками, равняется 0,1 мм (глубина камеры). Покровное стекло накладывают до нанесения капли; в один из наружных, выходящих из-под покровного стекла, концов желобка наносят каплю из смесителя; по капиллярности она заполняет сетку. Можно пользоваться двумя сетками одновременно, заполняя их либо одной и той же кровью, либо двумя разными (капли подводятся каждая со стороны той и другой сетки).

Сетки бывают разных видов, но принцип их устройства один и тот же. Все сетки состоят из различным образом сгруппированных «малых» и «больших» квадратиков. Стороны малого
квадрата равны мм, т. е. площадь его равна 1/400 мм2. Так как высота камеры равна мм, то объем малого квадрата, таким образом, равняется 1/4000 мм3. Большой квадрат или состоит из 16 малых, или соответствует по площади и объему 16 малым.

Сетка Тома (рис. 250) состоит из 16 больших квадратов, содержащих по 16 малых квадратов каждый; большие квадраты отделены друг от друга «тройными линиями», т. е. малыми квадратами, рассеченными еще одной линией. Вся сетка, таким образом, состоит из 16 плюс 4 рассеченных малых квадрата в ряд, т. е. из 20 малых квадратов в ряду, расположенных в 20 рядах, итого 400 малых квадратов. Сетка Тома для счета эритроцитов достаточна, но для счета лейкоцитов маловата, так что приходится для счета последних наполнять и подсчитывать несколько раз и брать средние цифры.

Сетка Тюрка (рис. 251) состоит в центре из сетки Тома, но имеет площадь значительно больше, а именно еще 8 таких площадей. Эти дополнительные поля разграфлены только на большие квадраты. Сетка содержит всего 9*16, итого 144 больших квадрата, по 12 в ряду. 
Сетка Предтеченского (рис. 252) очень удобна; она имеет, 100 больших квадратов, часть которых разделена на малые, притом равномерно в разных отделах сетки.

Сетка Горяева (рис. 253) представляет дальнейшее усовершенствование сетки Предтеченского, больше ее (состоит из 225 больших квадратов—по 15 в каждом из 15 рядов); изготовляется в настоящее время у нас в камерах типа Бюркера.

Сетка Бюркера (рис. 254) напоминает сетку Тюрка и состоит также из 144 больших квадратов; при счете кровяных телец пользуются равномерно распределенными по пространству сетки малыми квадратами, образующимися в результате пересечения линий, разделяющих большие квадраты.
Наилучшей является сетка Горяева.

Подсчет форменных элементов в сетке производят спустя 2—3 минуты по заполнении каплей камеры (чтобы дать возможность кровяным элементам осесть). Считают все клетки, расположенные внутри квадрата, лежащие на пограничных линиях, если они большей своей половиной заходят внутрь данного квадрата.

Кроме того, присчитывают клетки, пересекаемые пограничными линиями пополам, но только те из них, которые лежат либо на верхней и левой, либо на нижней и правой линиях (т. е. на двух из четырех, ограничивающих квадрат). Последнее делают для того, чтобы избежать двукратного подсчета одних и тех же клеток (рис. 255). Клетки, лежащие большей своей половиной вне данного квадрата, не считают в данном квадрате совсем.

Красные кровяные тельца подсчитывают по малым квадратам. В сетках Горяева выбирают большие квадраты, состоящие из 16 малых, и сосчитывают обычно 5 больших квадратов (т. е. 80 малых).

Лучше всего выбирать квадраты, лежащие в разных местах сетки (чтобы уменьшить неточность от неравномерного распределения эритроцитов в сетке). В сетке Бюркера пользуются малыми квадратами, расположенными между большими (в местах пересечения пространств, разделяющих большие квадраты). В одном ряду по всей сетке будет 10 малых квадратов; обычно сосчитывают малые квадраты в шести рядах плюс еще 2 каких-нибудь малых квадрата в седьмом ряду, что дает также 80 квадратов.

Расчет ведут таким образом. Сосчитав эритроциты в 80 малых квадратах, равных 16 большим, получают прежде всего среднее число эритроцитов, содержащихся в малом квадрате. Так как объем малого квадрата, как было сказано выше, равен 1/400 мм3, то в 1 мм3 смеси, в которой сосчитывались эритроциты, таковых будет в 4000 раз больше, чем в одном малом квадрате. А так как взятую кровь развели в смесителе (обычно в 200 раз), то полученную цифру надо умножить еще на 200.

Пример. Предположим, что во всех 80 малых квадратах мы получили 400 красных кровяных телец; стало быть, в одном малом квадрате их 400 : 80=5; в 1 мм3 смеси из меланжера 5 х4000=20 000, а в 1 мм3 крови—20 000x200=4 000 000. Практически к числу эритроцитов, сосчитанных в 80 малых квадратах (или 5 больших), приписывают четыре нуля (т. е. умножают на 10 000).

Счет лейкоцитов производится по большим квадратам. В камере Тома подсчитываются лейкоциты, лежащие по всей сетке (т. е. в 400 малых квадратах); считают не менее 3—4 капель. В сетке Бюркера считают 100 больших квадратов (96 в 8 рядах и еще 4 квадрата в каком-нибудь девятом ряду); ряды берут не рядом. Лучше всего в сетке Бюркера сосчитывать все лейкоциты, лежащие в пределах сетки; объем сетки равен 0,9 мм3. Следовательно, для получения числа лейкоцитов в 1 мм3 крови достаточно найденное число лейкоцитов по всей сетке умножить на у и на разведение (10 или 20).

В сетке Горяева также сосчитывают по 100 больших квадратов, обычно избирают «пустые» (не разделенные на малые),—они расположены группами по четыре в ряд, всего в сетке их 25. Полученное число лейкоцитов в 100 больших квадратах делят на 100, потом на 16 (приводят к одному малому квадрату). Найденное среднее число лейкоцитов на один малый квадрат умножают на 10 или 20 (в зависимости от разведения 1 : 10 или 1 : 20) и на 4000.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ГЕМОГЛОБИНА В КРОВИ
Для определения гемоглобина кровь из пальца набирают в специальную пипетку с меткой, емкостью (до метки) в 20 мм3. Кровь выдувают в особую пробирку гемометра Сали.

Гемометр (рис. 256) представляет собой простейший вид колориметра. Состоит он из двух небольших пробирок в штативе, на задней стороне которого вставлено матовое стекло. Одна пробирка аппарата содержит стандартную жидкость, а именно 1%

раствор солянокислого гематина в глицерине; она с обеих сторон запаяна. В последнее время эту пробирку в приборах заменяют стеклянными палочками соответствующего бурого цвета, не выцветающими от времени. Другая пробирка пустая, того же калибра, что и первая; на ее стенке нанесены деления до 140; в нее-то и вносится исследуемая кровь.

Перед тем как выдуть кровь из пипетки в эту пробирку, в нее вливают децинор-мальный раствор соляной кислоты до деления 10. Кровь, точно отмеренную пипеткой, спускают в кислоту, коснувшись поверхности жидкости кончиком пипетки, стараясь не вдунуть туда воздуха (для чего последнюю каплю лучше выдувать на стенку пробирки чуть выше уровня соляной кислоты, а потом смывать ее легким наклонением пробирки).

Тщательно размешав кровь в пробирке с соляной кислотой, оставляют ее стоять на 10 минут. За это время гемоглобин,
соединяясь с соляной кислотой, переходит в солянокислый гематин, и жидкость приобретает бурую окраску, аналогичную по тону окраске стандартной пробирки или палочки, но отличающуюся от нее только большей интенсивностью. По истечении этого времени начинают приливать в пробирку дестиллированную воду до тех пор, пока цвет жидкости в пробирке не сравняется с цветом стандарта. Размешивание при этом производится либо специальной стеклянной палочкой, либо перемещением пробирки. Уровень жидкости после разведения, ставшей равной по интенсивности тона со стандартом, замечают по шкале; соответствующее деление и указывает содержание гемоглобина в процентах по сравнению с нормальным, принимаемым за 100.
Правильнее всего определять гемоглобин по кислородной емкости крови: 1,33 см3 кислорода соответствует 1 г гемоглобина. В норме гемоглобина у мужчин 13—16 г в 100 мл крови, у женщин 12—15 г. Стандарт в гемометре должен быть приготовлен Так, чтобы деление с цифрой 100 соответствовало 16 г гемоглобина в 100 мл крови. К сожалению, выпускаемые гемометры имеют самый различный, часто слишком насыщенный тон, поэтому показания гемоглобина оказываются неточными (часто слишком низкими). Следует вводить «коррекцию» в показания гемометра, а цифровую оценку содержания гемоглобина в крови давать в граммах.
ЦВЕТНОЙ ПОКАЗАТЕЛЬ

Цветной показатель представляет собой соотношение между числом красных кровяных телец в крови и количеством в них гемоглобина. За Краска Романовского-Гимза состоит из азура 11 и эозина. При употреблении готовой краски на каждый мазок берут 2 капли и 2 мл дестилли-рованной воды. Красят в течение 30 минут.

Можно пользоваться и отдельными растворами азура II (1 г на 1 л дестиллированной воды) и эозина (такой же раствор); перед окрашиванием мазка на каждый препарат берут по 3 мл дестиллированной воды и прибавляют по 4 капли раствора азура и раствора эозина. Красят столько же времени. Если мазок чрезмерно окрашивается в синеватый цвет, берут несколько больше эозина; если окраска слишком бледна, прибавляют немного азура.

Условием успешной окраски является соответствующая реакция воды, растворяющей краску (чаще всего вода бывает слишком кислая и ее приходится подщелачивать).

При рассматривании мазка крови при помощи иммерсионной системы микроскопа обращают внимание на форму, величину и окраску эритроцитов.

Эритроциты (табл. III) имеют форму дисков, обе поверхности которых вогнуты, почему центральная часть их оказывается тоньше, чем закругленные края. Поэтому нередко центр эритроцита представляется бесцветным. Диаметр эритроцита (у человека) 6—9 р., в среднем 7,5 ц, толщина его до 2 (1. В норме разница в форме и величине отдельных эритроцитов невелика.

При различных анемиях наблюдается прежде всего пойкилоци-тоз (табл. IV), т. е. появление красных кровяных телец разной ненормальной формы: вытянутых, червеобразных, в виде гирь, бутылок, колб и т. д. Это скорее всего признак дефектности или меньшей устойчивости эритроцитов, зависящей или от гемолитических воздействий на эритроциты, или же от неполноценной регенерации.

Другой особенностью красных кровяных телец в патологических случаях является анизоцитоз, т. е. появление в крови неравных по величине эритроцитов. Различают нормоциты (средние, обычные—в норме), микроциты, макроциты и мегалоциты. Одновременное появление разных по величине форм зависит от тех же причин, что и пойкилоцитоз, и, действительно, встречается наряду с ним.

Микроцито з—преобладание малых эритроцитов—характерен для некоторых конституциональных особенностей кроветворения, а также для «постарения» красной крови.

Макроцито з—преобладание больших эритроцитов—говорит об усиленной регенераторной реакции костного мозга при условии достаточного запаса гемоглобина.

Мегалоцитоз, в отличие от макроцитоза, означает извращенную реакцию костного мозга; костный мозг вырабатывает красные кровяные тельца эмбрионального типа. Мегалоциты насыщены гемоглобином (резко гиперхромны).

Различают еще полихроматофилию. Так называется способность некоторых эритроцитов окрашиваться не только кислыми, но одновременно и основными красками. При окраске по Романовскому-Гимза полихроматофилы представляются сероватыми, впадающими в лиловатый, а иногда синеватый тон. Полихроматофилы являются более молодыми кровяными тельцами, и появление в крови большого числа полихроматофильных красных кровяных телец указывает на оживленную регенераторную реакцию костного мозга.

При суправитальной окраске можно выявить в некоторых эритроцитах окрашивающуюся базофильно структуру, которая принимает форму то сеточки, то зернистости, то отдельных нитей. Это так называемая сетчато-зернисто-нитчатая субстанция (substantia reticulo-granulo-filamentosa). Красные кровяные тельца с этой субстанцией носят название ретикулоцитов (табл. V).

Техника окраски ретикулоцитов следующая. Обычно пользуются насыщенным раствором бриллианткрезилблау на абсолютном спирте (1,2 г сухой краски на 100 мл спирта). На тщательно вымытое и обезжиренное предметное стекло наносят с одного края каплю краски и делают из нее мазок (таким же образом, как делается мазок крови). Краска быстро высыхает. На стекло с краской затем наносят каплю крови из укола и из нее приготовляют обычный мазок (по слою краски). Сразу же, не давая подсохнуть мазку, его переносят во влажную камеру (каковой может служить чашка Петри с вложенной в нее смоченной фильтровальной бумагой). После нескольких минут пребывания там мазок вынимают, дают ему подсохнуть и микроскопируют.

Под микроскопом обычные эритроциты при этой окраске зеленоватого цвета; в отдельных же эритроцитах замечается синяя сеточка, иногда скудная и нежная, иногда обильная, зернистая, с более густым клубком в центре,—это и есть ретикулоциты. Счет их производится так: подсчитывают в поле зрения все эритроциты и отмечают, сколько среди них ретикулоцитов. Поле зрения суживают, вставляя в окуляр микроскопа кусок бумаги с вырезанным в ней окошечком. Результат счета обозначают в процентах к числу эритроцитов.

Некоторые считают, что ретикулоциты в суправитально окрашенных мазках соответствуют полихроматофилам в сухих обычных препаратах, полагая, что присутствие этой базофильной субстанции как раз и придает эритроциту свойство воспринимать, кроме кислой, и основную краску. Но другие указывают, что эритробласты, например, не обладают зернистостью, хотя их протоплазма часто полихроматофильна. Поэтому они рассматривают субстанцию, дающую в эритроците витальную зернистость, как частицу ядерного вещества, остающуюся в эритроците первое время после исчезновения ядра.

Во всяком случае ретикулоциты—юные красные кровяные тельца, и не удивительно, что в костном мозгу среди эритроцитов их особенно много. В норме в периферической крови ретикулоцитов обычно попадается 5— 8 на 1000 обычных эритроцитов. При повышенном кровяном распаде или после острой кровопотери количество ретикулоцитов в крови вскоре начинает резко возрастать (до 20%, а в эксперименте даже до 90%), и вслед за этим пополняется состав красной крови.

Таким образом, ретикулоцитоз знаменует собой активность эритропоэтической функции костного мозга. С этой точки зрения количеством ретикулоцитов можно пользоваться для оценки состояния этой функции. Но следует иметь в виду, что ретикулоцитоз, свидетельствуя об оживлении работы костного мозга, тем не менее может указывать и на известную несостоятельность его: ведь сильный, нормальный костный мозг должен выпускать нормальные, а не зернистые эритроциты.

Только что сказанное относится к оценке появления в крови и эритробластов (табл. VI). Молодые эритробласты—крупные клетки (15),. обладающие большим ядром тонкого строения, с ядрышками и узкой полоской протоплазмы, которая окрашивается базофильно (проэритробласты). Проэритробласты созревают в эритробласты, в протоплазме которых уже начинает появляться гемоглобин, почему они начинают воспринимать не только основные, но и кислые краски—становятся полихроматофильными. У еще более зрелых эритробластов, величина которых меньше предыдущих, ядро становится малым, колесовидным, а протоплазма сильнее окрашивается кислыми красками (становится красной).
Эритробласты в крови в норме не встречаются и появляются только при резком малокровии. Было бы неправильно, ссылаясь на находки эритробластов в крови, заключать, что костный мозг при этом находится в состоянии повышенной деятельности. Сплошь и рядом состав крови при наличии эритробластов с каждым днем может становиться все хуже и хуже. Стало быть, наличие эритробластов в крови указывает лишь на нарушение функции костного мозга, на то, что костный мозг уже не в состоянии доставлять в кровь нормальные кровяные тельца и из него выжимаются элементы, явно неполноценные. Известно, что содержание гемоглобина в эритробластах значительно ниже, нежели в эритроцитах.

Появление в крови больших эритробластов (макро- и мегалобластов) указывает уже на резкую извращенность кроветворения (которое приобретает эмбриональный характер).

Кроме витальной зернистости, различают еще базофильную точечность красных кровяных телец. Точечность эта хорошо заметна на сухих обычно окрашенных мазках. Она является признаком повреждения эритроцита и поэтому обозначается в отличие от сетчато-нитчатой субстанции дегенеративной зернистостью. Так как базофильность окраски свидетельствует о «молодости» клетки, то, очевидно, клетки с базофильной зернистостью тоже представляются сравнительно молодыми, но токсически измененными. Единичные пунктированные эритроциты встречаются и в норме (меньше чем один эритроцит на 50 полей зрения). Число их увеличивается главным образом при отравлениях, особенно свинцом.

ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ ФОРМУЛА

Под лейкоцитарной формулой мы понимаем процентное соотношение •между собой отдельных групп белых кровяных телец.

Подсчет лейкоцитарной формулы лучше всего производить при помощи подвижного столика микроскопа. Отдельные виды белых кровяных телец в мазке располагаются неравномерно: более крупные формы (моноциты, отчасти нейтрофилы) преобладают по периферии мазка, более мелкие (лимфоциты)—в центре, поэтому для получения более точных результатов следует придерживаться определенного порядка передвижения мазка. Рекомендуют считать, например, по верхнему и нижнему краю мазка, в начале и в конце его, стало быть, в четырех участках мазка: в каждом из них сосчитывают сначала 3—4 поля зрения в продольном направлении, потом столько же полей в поперечном (от края к середине мазка), далее опять 3—4 поля зрения в продольном направлении, потом, передвинув мазок от середины к краю, опять в поперечном и так далее, с тем, чтобы в каждом из четырех участков мазка насчитать по 50 клеток (а всего не менее 200) (рис. 258). Чем больше сосчитывают клеток, тем процентное соотношение вернее. Сосчитывать в полях зрения надо все белые кровяные тельца без пропуска.

Лейкоцитарная формула позволяет оценивать функцию тех различных кроветворных тканей, которые поставляют в кровь отдельные виды лейкоцитов.

Найденные процентные отношения сами по себе, впрочем, далеко не всегда достаточны для того, чтобы судить о характере расстройств кроветворения. Необходимо проценты лейкоцитов переводить в абсолютные числа. Допустим, что у какого-либо больного сосчитывается 3000 лейкоцитов, а формула дает 40% гранулоцитов, 50% лимфоцитов, 10% моноцитов. Если взять только процентные числа, мы должны были бы сказать, что у данного больного имеется некоторое уменьшение количества гранулоцитов и резкий подъем содержания лимфоцитов. Между тем, если в данном случае пересчитать на абсолютные числа отдельные формы лейкоцитов, то мы придем к иному выводу.

В норме при общем числе лейкоцитов в среднем 7000 абсолютные количества лейкоцитов для отдельных групп равняются: нейтрофилов 4500 (65%), эозинофилов 210(3%), базофилов 35 (0,5%), лимфоцитов 1750 (25%), моноцитов 455 (6,5%). Во взятом же нами примере абсолютные количества нейтрофилов оказываются равными 1200 (40% от 3000), лимфоцитов— 1500 (50% от 3000) и моноцитов—300. Таким образом, в этом случае фракции лимфоцитов и моноцитов оказываются совершенно нормальными, а уменьшение касается только числа нейтрофилов и достигает очень резкой степени (уменьшение почти в 4 раза).

Подобные расчеты поучительны тем, что показывают известную независимость между отдельными кроветворными тканями в отношении их функции.

При исследовании лейкоцитарной формулы по окрашенным мазкам1 мы можем составить себе представление об отдельных группах белых кровяных телец.

Нейтрофилы (табл. VII)— довольно крупные клетки (9—12 р); протоплазма их густо выполнена мелкими зернышками; основная масса протоплазмы окрашивается по способу Романовского-Гимза в слегка розоватый тон (т. е. слегка оксифильна), тогда как зернышки приобретают фиолетовую ок-
раску (т. е. окрашиваются нейтрально). Ядра нейтрофилов имеют разнообразную форму—в виде подков, букв Е или S, большинство из них содержит ядра, состоящие из отдельных сегментов—3, 4 и 5; сегменты соединены друг с другом тончайшими нитями. Хроматин ядер состоит из больших петель, в просветах которых содержится более светлый парахроматин; ядрышек нет. Нейтрофилы способны к амебоидным движениям. Они способны также фагоцитировать бактерий и захватывать обломки клеточного распада.

Эозинофилы (табл. VIII) содержат в протоплазме крупные, сильно преломляющие свет, грубые, красновато-желтого цвета зерна шаровидной формы, густо заполняющие клетки («кетовая икра»), т. е. окрашивающиеся кислыми красками (эозином); ядро их имеет обычно два сегмента.

Базофилы отличаются тем, что их протоплазма содержит еще более крупные зерна, которые воспринимают только основные краски, причем окрашиваются метахроматически (т. е. в несколько иной цвет, чем краска; например, метиленовая синька дает фиолетовый, а не синий цвет). Эти зерна легко растворяются в воде, оставляя вместо себя вакуоли, что придает тельцу ячеистый вид. Базофилы иначе называются еще «тучными клетками».

Лимфоциты (табл. IX) по величине разделяются на большие и малые; в физиологических условиях, по крайней мере у взрослых, встречаются только малые лимфоциты. По величине они равны эритроцитам или немного больше их. Ядро их круглой формы, часто слегка вдавлено с одной стороны, имеет неправильную, грубую густую хроматиновую сеть, в которой парахроматина очень мало. Ядро больших лимфоцитов содержит I—2 ядрышка. Лимфоциты отличаются от других белых кровяных клеток интенсивной окраской и компактным ядром. Протоплазма воспринимает основные краски и при окраске по способу Романовского-Гимза приобретает голубой цвет. Вокруг ядра ее обычно немного, иногда только тонкий ободок, но другие клетки могут иметь и довольно широкий пояс Протоплазмы. Нередко в лимфоцитах при окраске по Романовскому-Гимза замечают скудные, довольно крупные зернышки, которые окрашиваются азуром в красный цвет и носят наименование азурофильных. Лимфоциты обладают лишь очень слабой амебоидной подвижностью. Некоторые авторы отрицают способность лимфоцитов к фагоцитозу, но известно, например, что они захватывают и переносят туберкулезные палочки.

Моноциты (табл. X) по размерам превосходят все другие белые тельца и достигают в среднем 15 р. Ядро их имеет то круглую, то бухто-или подковообразную, то лопастную форму (однако отдельные дольки никогда не отделяются друг от друга столь резко, как это наблюдается в нейтрофилах). Ядро окрашивается довольно слабо и имеет неопределенную структуру. Протоплазма объемиста, слабо базофильна, синевато-сероватого цвета; при окраске по Романовскому-Гимза в ней обнаруживается мельчайшая азурофильная зернистость в виде пыли.

Важной задачей при подсчете лейкоцитарной формулы является классификация нейтрофилов на отдельные группы. Она осуществляется двумя способами.

По одному из них все встречающиеся в крови нейтрофилы делят на классы, руководствуясь при этом формой ядер и степенью их лопаст-ности. К первому классу относятся несегментированные лейкоциты, ко второму—формы с намечающейся сегментацией, к третьему—формы, уже имеющие отчетливые сегменты и т. д. Всего выделено таким образом 5 классов.

Смысл этого деления состоит в том, что старение лейкоцита соответствует степени разделения на сегменты его ядра: чем моложе лейкоцит, тем ядро будет более круглым, чем старше, тем ядро будет более разъединенным на части. Стало быть, регистрируя по классам нейтрофилы, мы получаем возможность судить о степени и темпе лейкопоэза. Различают сдвиг вправо (увеличение количества сегментированных) и влево (увеличение в крови мало или совсем не сегментированных); первый говорит о старении белых кровяных телец и об упадке кроветворения, второй—об омоложении белых кровяных телец и, стало быть, о подъеме кроветворной функции костного мозга.

Другой способ состоит в диференциации трех фракций нейтрофилов: юных (формы с ядром, мало или почти не расчлененным, метамиэлоциты), палочковидных (формы с ядром, вытянутым в длину в виде палочки, ленты или подковы) и сегментированных. В норме юные чаще всего отсутствуют или же встречаются единичные, палочковидные занимают отЗ до 5% (по отношению к числу всех лейкоцитов).

Различают также два типа сдвига: регенеративный и дегенеративный. Сдвиг регенеративный состоит в числовом увеличении юных и вместе с ними палочковидных с соответственным уменьшением сегментированных; сдвиг этот указывает на «омоложение» белой крови. Сдвиг дегенеративный состоит в увеличении только одной формы—палочковидных. При этом общее количество лейкоцитов не увеличено, а нормально или даже уменьшено. Сдвиг этот указывает, таким образом, не столько на возрастные изменения белой крови, сколько на повреждение ее в процессе самой выработки. Другие группы белой крови также участвуют в картине того или иного сдвига; так, регенеративный сдвиг сопровождается подъемом числа эозинофилов, а дегенеративный—исчезновением эозинофилов.

В течение какого-либо заболевания картина белой крови часто меняется как в отношении общего количества лейкоцитов, так и в отношении количества отдельных лейкоцитарных форм.

Различают нейтрофилез и нейтропению, лимфоцитоз и лимфопению, моноцитоз и монопению, гипер- и гипэозинофилию (или анэозинофилию, т. е. исчезновение эозинофилов). Понятно, что каждое из этих слов обозначает увеличение или уменьшение определенной группы белых кровяных телец, а если увеличение или уменьшение относится не только к процентам лейкоцитарной формулы, но и к абсолютным числам, то оно соответствует тому или другому состоянию функции определенных кроветворных тканей (повышению или понижению кроветворной силы или костного мозга, или лимфатической ткани, или ретикуло-эндотелия). Различные кроветворные ткани реагируют на болезненный процесс не одновременно, а последовательно. Можно различать отдельные фазы, в течение которых при одной и той же болезни картина крови меняется (нейтрофилез сменяется лимфо-и моноцитозом, дегенеративный сдвиг—регенеративным).

Большое значение имеет обнаружение в крови тех форм белых кровяных телец, которые в норме не встречаются.

Сюда относятся прежде всего костномозговые формы—миэлоциты и миэлобласты.

Появление миэлобластов в периферической крови знаменует собой или сильное напряжение лейкопоэтической функции костного мозга, или же резкое извращение его работы, зависящее от патологической гиперплазии. Миэлобласты—довольно крупные (около 15) костномозговые клетки, обладают круглым ядром с нежной хроматиновой сеточкой без особых глыбок или перекладин; в ядре видны обычно нуклеолы, более светлые, чем окружающая их хроматиновая масса. Протоплазма базофильна (голубая по Романовскому-Гимза), гомогенна (только изредка может содержать азуро-фильные зернышки); количество протоплазмы обычно невелико.

Миэлоциты (табл. XI) отличаются от миэлобластов как ядром, так и протоплазмой. Ядро у них слегка неправильной формы и имеет более грубый хроматиновый рисунок, а ядрышек нет. Протоплазма утрачивает базофилию и приобретает зернистость. Зернышки у одних миэлоцитов окрашиваются в основные краски (базофильные миэлоциты), у других— в кислые (эозинофильные миэлоциты), у третьих—протоплазма содержит мелкие нейтрофильные зернышки.

От этой группы клеток отличаются более молодые, которые имеют еще скудную, слабо диференцированную зернистость и протоплазма которых сохраняет базофилию,—п ромиэлоциты, и более старые, переходящие в обычные полинуклеары, которые имеют уже вытянутое, подковообразное ядро,—метамиэлоциты.

То же нужно сказать и о значении наличия в крови больших лимфоцитов и лимфобластов, характеризующих подобное же состояние лимфатической кроветворной системы. Лимфобласты имеют ядро с нежным хроматиновым рисунком; в ядре располагается I—2 нуклеолы, отличающиеся большими размерами; в лимфобласте часто видны митозы.

Для оценки состояния ретикуло-эндотелия, кроме количества моноцитов, может быть использовано и появление в крови гистиоцитов. Гистиоциты:—большие клетки причудливых очертаний с большим полем базофильной протоплазмы, содержащей различные включения и вакуоли (что придает им иногда ажурный вид), с круглым, сравнительно некрупным ядром. Достаточно посмотреть на них, чтобы признать их тканевую примитивную природу. Правда, иногда гистиоциты по внешним качествам приближаются к «большим лимфоцитам» и моноцитам. Часть гистиоцитов, повидимому, может поступать в ток крови и на периферии, отщепляясь от эндотелия мелких сосудов. Об этом говорит тот факт, что число гистиоцитов может резко увеличиваться в крови, взятой из участка кожи, предварительно подвергнутого сильному разминанию, например, после массажа мочки уха (симптом Битторфа-Тушинского, получающийся при токсических состояниях сосудистого эндотелия, например, при септическом эндокардите).

В мазке встречаются еще особые плазматические клетки (табл. XII). В периферической крови их находят лишь при некоторых патологических условиях. Характеризуются они большим полем протоплазмы, эксцентрически расположенным круглым ядром с колесообразным рисунком хроматина. Эти плазматические клетки лимфоидного типа образуются, очевидно, по лимфобластической линии (из того же источника, что и лимфоциты). Кроме того, встречаются «клетки раздражения» Тюрка— очень больших размеров, точно так же с резко базофильной протоплазмой, но с другим ядром, типичным для миэлобластов. Эти клетки костномозгового происхождения, образуются из материнских миэлоидных клеток. Принято считать, что плазматические клетки являются побочными образованиями при ускоренном ходе кроветворения как; в лимфатической, так и в костномозговой ткани. Другие авторы полагают, что клетки эти имеют общий гистиоцитарный или ретикуло-эндотелиальный источник.

В патологических условиях меняется вид обычных белых кровяных телец. В первую очередь это относится к нейтрофилам. В протоплазме их появляются зерна значительно более крупных размеров, нежели та крапчатость, которая им присуща в норме. Зерна эти резко окрашиваются и иногда приобретают вид как бы включений (тельца Деле),—это токсическая зернистость. Еще более глубокое повреждение нейтрофила нужно предполагать тогда, когда протоплазма его становится вакуолизированной, а также приобретает вид однородной беззернистой массы. Это уже гибнущие клетки. Ядро в подобных клетках оказывается грубым, компактным, сморщенным, структура неразличима (пикноз).

В моноцитах в редких случаях также можно наблюдать грубые базофильные зерна в протоплазме, как будто бы отшнуровавшиеся от ядер.

ИССЛЕДОВАНИЕ

МЕХАНИЗМА ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ДИАТЕЗА

Наклонность к кровотечениям может зависеть от трех причин: 1) химического или физико-химического нарушения свертываемости; 2) недостатка тромбоцитов; 3) патологической порозности или ломкости капилляров (рис. 259).

Первый фактор можно исследовать при помощи определения времени свертываемости крови. Нормально кровь, выпущенная из кровеносного сосуда, свертывается в течение 5—10 минут. Но само по себе констатирование замедления свертываемости крови не дает ответа на вопрос, вследствие чего это происходит (от недостатка ли протромбина, витамина К, тромбокиназы или же фибриногена и т. д.; см. выше о факторах, участвующих в процессе свертывания крови).

Определение скорости свертывания крови проще всего произвести таким образом: из пальца в месте укола берут кровь пипеткой от гемометра и выдувают на часовое стеклышко, покрытое тонким слоем парафина. Этот момент отмечают по часам, затем каждые 1—2 минуты пробуют немного насасывать кровь в пипетку; когда наступает свертывание, насасывать кровь уже не удается.

Более точен другой способ. На часовое стеклышко наносят каплю дестиллированной воды и каплю свежевыпущенной крови из пальца. Тонкой сухой стеклянной палочкой капли смешивают. Стеклышко помещают в чашку Петри на полоску смоченной фильтровальной бумаги (получается влажная камера). Необходимо держать камеру на стакане с теплой водой (так, чтобы температура в камере была приблизительно равна 25°). Через минуту в жидкость вновь погружают сухую стеклянную палочку и производят там несколько спиральных движений; эту процедуру повторяют каждую минуту. Свертывание крови наступает в норме через 4—6 минут: в этот момент при вынимании палочки за ее кончиком начинает тянуться нить фибрина.
Наряду с определением начала свертывания, необходимо замечать и конец его, а именно сокращение, или ретракцию кровяного сгустка. Ретракция кровяного сгустка происходит благодаря наличию пластинок. Для определения времени ретракции сгустка служит кровь, поставленная в пробирке в термостат. В норме сокращение сгустка заканчивается в течение суток.

При исследовании второго фактора—количества пластинок, необходимо учитывать, что кровоточивость появляется только при условии падения числа пластинок ниже критического уровня—до 40 000 (иногда до 80 ООО) в 1 мм3. Однако это не значит, что цифры в 100 000— 150 000 не являются патологическими. Напротив, такие цифры иногда показательны для скрытых форм геморрагических состояний. Необходимо обращать внимание на величину пластинок: при понижении числа пластинок в крови появляются пластинки очень крупных размеров (гигантские).

Подсчет тромбоцитов в обыкновенном мазке невозможен, так как при взятии крови пластинки склеиваются друг с другом. Для того чтобы избежать этого, укол пальца делают через слой капли 14% раствора сернокислой магнезии, которая препятствует склеиванию пластинок; смешивают каплю крови в капле раствора магнезии и делают мазок. Окраска обычная. Считают тромбоциты в полях зрения по отношению к эритроцитам (на 1000) так же, как и ретикулоциты. Выражают в абсолютных числах (переводя полученный процент на общее число красных кровяных телец, сосчитанных параллельно в камере).

Третий фактор — нарушение целостности капилля-ров—лучше всего определяется при исследовании эндотелиального симптома. Оно состоит в том, что при сдавливании плеча жгутом или манжеткой от аппарата для измерения артериального давления, нарушающими венозный отток и создающими венозный застой, капилляры под напором переполнившей их крови начинают повреждаться, что и приводит к появлению мелких точечных кровоизлияний (петехий) на коже.

Одно время полагали, что положительный эндотелиальный симптом должны давать не только формы, сопровождающиеся поражением капилляров, но также случаи тромбопении. Другими словами, уже самой по себе тромбопении достаточно для того, чтобы наступили высыпания при исследовании эндотелиального симптома. Но существуют случаи явной и резкой тромбопении, при которых эндотелиальный симптом оказывается отрицательным. Таким образом, эндотелиальный симптом определяется не содержанием пластинок, а состоянием сосудистой стенки. Правда, при длительной тромбопении могут последовательно повреждаться и капилляры, так как при этом отсутствуют элементы, которые в норме их выстилают. Вот почему во многих случаях тромбопении эндотелиальный симптом бывает положительным.

Существуют и другие способы, предложенные для оценки порозности сосудов (проба с уколом кожи, проба с инъекцией в кожу нескольких миллилитров физиологического раствора, проба с постукиванием по коже молоточком); все они основаны на легкости получения кожных геморрагий. Несомненно, они наблюдаются не только при сосудистых поражениях, но и при тромбопении. Поэтому их правильнее считать способами выявления кровоточивости в общей форме, а не выяснения конкретной причины ее. Так же точно надо относиться и к способу определения времени кровотечения, которое производится при помощи укола в мочку уха (при этом выделяющиеся из ранки капли крови снимают промокательной бумагой и отмечают время, когда они перестают показываться; в норме это бывает через 2—3 минуты).

ОЦЕНКА ГЕМОЛИЗА

Для оценки гемолиза клиника располагает многими данными. Прежде всего резкое усиление гемолитических процессов в организме сопровождается появлением желтухи. Желтуха, вызванная повышенным распадом крови, не бывает особенно интенсивной, и резкая желтуха не может объясняться только одним гемолизом. Обычно речь идет о небольшой иктеричности склер и слабом желтушном колорите кожи. Гемолитическая желтуха не сопровождается появлением в моче билирубина, а также желчных кислот. Уже давно подмечено, что при гемолитических формах желтухи не бывает тех симптомов, которые мы связываем с задержкой в крови желчных кислот—зуда, брадикардии. В крови при гемолитических формах желтухи билирубин содержится в умеренном, хотя и повышенном против нормы количестве.

Существенное значение для оценки характера желтухи имеет функциональное исследование печени. При гемолитических формах участие печени в межуточных процессах обмена (углеводном, белковом, липоидном) обычно не нарушается, тогда как при некоторых заболеваниях печени эти процессы нарушаются.

Показателем степени желтухи, как гемолитической, так и печеночной, служит определение в крови билирубина. Определение в крови билирубина производится качественное и количественное.

Качественная проба по ван ден Бергу основана на том, что сыворотка в одних случаях дает реакцию на билирубин с диазореактивом Эрлиха только после обработки спирто м—н епрямая реакция, в других—дает реакцию с диазореактивом Эрлиха и без обработки спиртом—прямая реакция.

Количественное определение производится либо тем же путем сравнения окрашенного слоя (после осаждения белка и центрифугирования) в колориметре со стандартным раствором билирубина (или специально подобранной краской, дающей тот же цвет), либо производится простое сравнение нативной окраски сыворотки с раствором двухромовокислого натрия—это определение так называемого билирубинового показателя. Берут 0,01 % раствор краски; сыворотку разводят физиологическим раствором до окраски, соответствующей окраске этого раствора: степень разведения указывает на число единиц (условных) билирубинемии. Для колориметрии можно пользоваться видоизмененным гемометром (заменив стандарт двухромовокислым натрием). Хотя желтый цвет сыворотки зависит не только от билирубина, но и от других пигментов—липохрома, каротина, тем не менее этот простой способ вполне применим.

Содержание билирубина в крови может быть повышено в тех случаях, когда нет желтушной окраски покровов. Следовательно, с помощью определения в крови билирубина мы имеем возможность обнаружить слабые, скрытые формы желтухи.

Одно время полагали, что можно по одному билирубину крови дифе-ренцировать желтуху гемолитическую от печеночной. При подъеме гемолиза билирубин в крови содержится в форме, дающей непрямую реакцию ван ден Берга, тогда как при заболеваниях печени билирубин в крови повышается за счет прямого. Много было предложено объяснений, чем вызвана такая разница; в сущности и поныне причина ее не вполне ясна. Предполагали, что непрямой билирубин—это такой, который, образовавшись в ретикуло-эндотелиальной ткани, еще не прошел печеночную клетку; тогда понятно, что именно он накапливается в крови при гемолитических состояниях. Прямой билирубин будто бы приобретает особые свойства потому, что он уже прошел печень (в желчи содержится только прямой билирубин).

Но мы теперь хорошо знаем, что при многих заболеваниях печени накапливается прямой билирубин в таких условиях, когда поражена сама паренхима печени, и, следовательно, билирубин не имеет возможности пройти печеночную клетку Стало быть, дело здесь не в том, прошел ли билирубин печень или нет. Скорее всего разница между прямым и непрямым билирубином зависит от той формы, в которой он циркулирует в крови. При гемолитических процессах билирубин в крови, повидимому, бывает связан еще с какими-то другими продуктами, может быть, с обломками белкового остова эритроцитов, что и придает ему особые свойства.

Увеличение содержания билирубина в крови (гипербилирубинемия) может служить показателем степени желтухи, но никоим образом его нельзя считать показателем степени гемолиза. Уровень билирубина в крови при повышенном кровяном распаде определяется не только им одним,—он будет зависеть от того, насколько быстро и полно печень выделяет билирубин из крови в желчь. Учет количества желчных пигментов в желчи и в испражнениях может служить показателем степени кровяного распада. В самом деле, чем больше гемолизируется красных кровяных телец, тем больше образуется в ретикуло-эндотелиальной ткани билирубина и тем значительнее масса билирубина, выбрасываемая за сутки печенью с желчью в кишечник. Как показали специальные расчеты, 100 г гемоглобина дают 4,47 г гематина, а из 100 г гематина образуется 94 г билирубина. Билирубин в кишечнике под влиянием бактерий толстых кишок переходит в уробилиноген, а последний переходит в уробилин. Количественные пропорции между билирубином желчи и уробилином, выбрасываемым с испражнениями, точно еще не установлены, во-первых, потому, что значительная часть уробилина из кишечника всасывается обратно в кровь воротной вены, во-вторых, потому, что уробилин до сих пор еще не удавалось выделить в чистом виде и, таким образом, взвесить. Может быть, правильнее было бы судить о величине распада красной крови по количеству билирубина в желчи. Но желчь в течение дня выделяется неравномерно и по своему составу она неодинакова. Между тем мы не умеем пока собирать суточное количество желчи, а та желчь, которую мы получаем с помощью дуоденального зонда, является всегда смесью различных соков (кишечного, панкреатического) и При этом, конечно, не собирается вся, так как большая часть ее поступает не в зонд, а обычным путем дальше в кишечник. Следовательно, по тем случайным порциям желчных пигментов, которые мы можем добывать зондом, мы не можем судить о полном объеме желчеотделения, а стало быть, и о гемолизе.

Вот почему единственным пока способом количественной оценки степени распада крови служит исследование суточной массы уробилина, выбрасываемого с испражнениями. В норме выделяется от 75 до 150 мг уробилиновых тел (по способу Тервена). Сголь широкие количественные колебания, очевидно, объясняются индивидуальными особенностями в темпе и степени гемолиза уже в физиологических условиях. При повышенном кровяном распаде получаются цифры, много превосходящие норму (в 5—10 раз). При некоторых формах малокровия можно наблюдать, наоборот, низкие величины уробилина, выделяемого с испражнениями. Отчасти это объясняется тем, что при уменьшении выработки красных кровяных телец, естественно, уменьшается и материал для гемолиза. Поэтому, например, цифра в 50 мг уробилина в испражнениях (стеркобилина) будет чрезмерно низка для человека, имеющего 100% гемоглобина, и не будет особенно низка для больного с 50% гемоглобина. Но иногда получается впечатление, что низкие цифры гемолиза зависят и от других, регуляторных, влияний. В определенных условиях организм начинает «экономить» и сберегать от распада свой гемоглобин.

ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНОГО МОЗГА И ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Интерес прижизненного исследования костного мозга при разного рода заболеваниях крови очевиден сам собой.

Наиболее доступен способ, предложенный М. И. Аринкиным,—пункция грудины (рис. 260). Для пункции служит укороченная игла—1—1,5 мм в диаметре с мандреном. После дезинфекции места укола и анестезии кожи, подкожной клетчатки и надкостницы в рукоятку грудины делают укол так, чтобы игла прошла через переднюю пластинку грудины и коснулась задней; мандрен извлекают и шприцем насасывают небольшое количество (0,3—0,5 мл) костного мозга. Мазки из пунктата, правда, не дают картины строения костного мозга, а содержат обычно уже разобщенные друг от друга клетки. Но несомненно, что они дают представление о клеточном составе костного мозга и в наиболее наглядной форме рисуют нам его морфологическое и функциональное состояние.

По данным М. И. Аринкина, клеточный состав костномозгового пунктата характеризуется следующим процентным содержанием отдельных форменных элементов:
Проэритробласты 1—4

Эритробласты 15—23

Ретикулоциты 0,5—1

Миэлобласты 0,5—2

Промиэлоциты 0,5—1,5

Миэлоциты нейтрофильные .... 5—10

Миэлоциты эозинофильные 0,5—2

Метамиэлоциты нейтрофильные. . 2—6

Метамиэлоциты эозинофильные . . 0—1

Нейтрофилы 30—45

Эозинофилы 0,5—5

Базофилы 0—0,5

Ретикуло-эндотелиальные клетки 4—12

Плазматические клетки 0,5—1

Мегакариоциты 0—1,5
В патологических формах в одних случаях происходит увеличение числа молодых элементов того или иного рода, в других—более или менее резкое уменьшение клеточного состава, в первую очередь за счет молодых клеток.

Пункция лимфатических узлов также имеет большое диагностическое значение для уточнения характера увеличения лимфатических узлов. Она производится как и пункция костного мозга. В патологических формах обнаруживаются клеточные элементы, позволяющие диагносцировать некоторые специальные заболевания лимфатической системы, опухоли и другие.

О пункции селезенки уже было сказано.

Пункции костного мозга, лимфатических узлов и селезенки играют в гематологии большую диагностическую роль. Они дают возможность непосредственно изучать морфологическое состояние кроветворных тканей, уточняют и делают более наглядным диагноз многих болезней системы крови. Одновременное исследование указанных органов, кроме того, позволяет выяснить взаимоотношения между костномозговым и так называемым экстрамедуллярным (внекостномозговым)
кроветворением; так, при некоторых формах болезней системы крови костномозговое кроветворение может быть ослаблено, тогда как в селезенке или лимфатических узлах оно может развиваться в сильной степени.

РЕАКЦИЯ ОСЕДАНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ (РОЭ)

Эта реакция служит существенным подспорьем для суждения об активном воспалительном процессе. Ряд заболеваний сопровождается ускорением РОЭ; к ним принадлежит ревматизм, туберкулез; по динамике РОЭ часто можно судить о том, насколько ослабевает инфекционный процесс, нет ли тенденции к обострению его и т. п. Результаты исследования РОЭ отнюдь не обязательно совпадают с другими проявлениями инфекционно-воспалительного состояния, как лихорадка или лейкоцитоз. Следует отметить, что некоторые патологические формы сопровождаются замедлением РОЭ; к числу таких форм принадлежит сердечная декомпенсация, некоторые острые инфекции, например, брюшной тиф и др.
Обычно для определения скорости оседания эритроцитов пользуются способом Панченкова. Аппарат Панченкова состоит из штатива с четырьмя пипетками (капиллярами), вертикально укрепляемыми зажимами. Просвет пипеток—около 1 мм; на стенке нанесены деления от 0 (сверху) до 100 (снизу); против 0 стоит буква К (кровь), против 50—буква р (реактив); реактивом служит 5% раствор лимоннокислого натрия; применяется всегда свежеприготовленный цитрат. Пипеткой берут до метки 50% раствор цитрата и выдувают на часовое стеклышко. После этого производят прокол пальца и на выступившую каплю крови (вторую, первая стирается) горизонтально приставляют пипетку, в которую по капиллярности и поступает кровь до метки 0, затем эту кровь выдувают в раствор цитрата на часовом стеклышке, после чего вторично набирают кровь и выпускают дополнительно к первой порции.

Следовательно, на часовом стеклышке имеется соотношение цитрата и крови, равное 1 : 4. После перемешивания цитратную кровь набирают в капилляр—насасывают ртом (через резиновую трубку) до метки 0, затем капилляр, зажатый пальцами с обоих концов, вертикально переносят и вставляют в штатив. Через час отсчитывают результат оседания по делениям. РОЭ у мужчин в норме от 5 до 10 делений в час, у женщин—несколько выше (до 15).