Частная патология системы кровообращения. Анемия.

Термином «анемия», или «малокровие»1, мы обозначаем болезненные формы, сущность которых заключается в уменьшении в организме количества красных кровяных телец. К анемиям мы относим, кроме того, состояния, при которых общее число красных кровяных телец может быть не уменьшено, но количество содержащегося в них гемоглобина понижено.

Состав крови человека как в физиологических, так и в патологических условиях определяется соотношением противоположно действующих факторов; с одной стороны, расхода кровяных элементов, с другой стороны, пополнения их. Анемия есть результат нарушения присущего нормальному организму равновесия в кровяном обмене. Нарушение это может быть вызвано: 1) большой потерей крови, как бы костный мозг ни работал—плохо, нормально или даже повышенно; 2) незначительными кровопотерями при условии функциональной слабости костного мозга; 3) первичным повреждением костного мозга, хотя бы потеря периферической крови не превышала физиологических границ.

Были выдвинуты различные другие принципы, по которым рассчитывали осуществить классификацию анемий. Еще и до сих пор анемии делили, например, н а первичные и вторичные. Первичными называли анемии, которые развиваются как будто без каких-либо других, предшествовавших им, болезненных процессов. Вторичными называли анемии, возникающие после кровотечения или при острой инфекционной болезни. Подобное деление нам кажется неудачным. Первичные анемии также имеют свои причины, причем эти причины сплошь и рядом исходят из органов, не входящих в число кроветворных (например, желудка).

Более существенно деление анемий на гипохромные и ги-перхромные. Под гипохромными анемиями понимают такие, которые протекают с низким цветным показателем, т. е. при этом состоянии гемоглобин уменьшен в большей мере, чем эритроциты. Под гиперхромными анемиями понимаются анемии с высоким цветным показателем, т. е. при этом состоянии уменьшено число красных кровяных телец в большей степени, нежели снижен процент гемоглобина.

Гиперхромия является признаком, играющим решающую роль в диагностике одной из самых важных форм малокровия—пернициозной анемии (см. дальше).

По патогенезу различают анемии, вызванные: 1) кровотечением, 2) повышенным разрушением красных кровяных телец (гемолитические), 3) функциональной слабостью или повреждением эритропоэтической ткани костного мозга (гипорегенераторные и гипо- или апластические)1.

Хотя эта классификация принципиально и не может встретить возражений, с практической точки зрения наиболее удобно пользоваться классификацией анемий по этиологическому признаку.
МАЛОКРОВИЕ ПОСЛЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Этого рода малокровие встречается чрезвычайно часто. Его приходится наблюдать врачам самых различных специальностей: хирургам, терапевтам, акушерам, гинекологам и т. д. К самым частым причинам кровотечений, приводящих к малокровию, относятся ранения, аборт или роды, рак или фибромиома матки, рак желудка, кишок, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, геморрой, туберкулез легких или другие болезни легких, протекающие с сильным распадом ткани, различные формы геморрагического диатеза (см. дальше).

Патол ого an а т омически после массивных кровопотерь костный мозг после первых дней угнетения обычно оказывается в состоянии позышенной активности. При хронических анемиях деятельный костный мозг вначале увеличивгется в своей массе; в местах, где он был желтым, появляются красные очаги. В случае болег тяжелых анемий появляются добавочные очаги кроветворения в печени, селезенке и лимфатических узлах, но в дальнейшем истощенный костный мозг подвергается атрофии, прорастает жиром, миэлоидные очаги в других органах угасают.

По клинической картине и течению следует различать малокровие после кровотечений двух родов: 1) в результате острых кровопотерь и 2) в результате хронических, повторных, кровопотерь.

1. Острое кровотечение приводит к малокровию только в том случае, если потеря крови велика. Но трудно было бы установить величину потери крови, которая влечет за собой развитие анемии. Многое зависит от быстроты и силы кроветворной реакции костного мозга, а эти качества у различных людей, конечно, неодинаковы. Степень анемизации после кровопотери вначале представляется меньшей, чем она есть на самом деле. Дело в том, что после кровотечения падает артериальное давление и в ответ происходит быстрое регуляторное изменение в просвете сосудов— сосуды сокращаются, а многие капилляры совершенно выключаются из кровообращения. Таким образом, оставшееся количество крови распределяется в более узком сосудистом ложе, и состав крови не будет казаться столь анемичным, как это соответствовало бы объему кровопотери.
Однократное обильное кровотечение вообще переносится гораздо более тяжело, нежели повторные, но меньших размеров, несмотря на то, что при повторных кровотечениях организм может за короткий срок потерять в общем значительно больше крови. Это понятно: при повторных кровотечениях костный мозг находится уже в состоянии раздражения, и с каждой новой кровопотерей ему, выражаясь фигурально, легче справиться (если дело идет не об упорных хронических кровотечениях). К тому же при острой массовой кровопотере больше страдают все важнейшие органы и ткани, как центральная нервная система, сердце, тогда как при повторных, но менее обильных кровотечениях эти органы, несмотря на малокровие, имеют время для приспособления своей работы в новых условиях. Острая кровопотеря приводит часто к шоку или коллапсу в связи не столько с уменьшением состава крови как таковым, сколько в связи с патологическими вазомоторными реакциями.

К общим симптомам малокровия после острого кровотечения относится слабость, шум или звон в ушах, головокружение, обмороки. Появляются одышка, сердцебиение, ослабление зрения. Больные бледны, причем бледность не имеет ни малейшего следа желтушности; склеры при этом светло-голубого цвета. Губы и другие слизистые имеют бескровный вид.

Пульс первое время после кровопотери пуст, слаб, част. В сердце у верхушки и во втором межреберье слева выслушивается, как правило, систолический шум. Шум этот иногда бывает довольно резким по своему тембру и объясняется ускорением тока крови, а в более тяжелых случаях— изменениями в сердечной мышце. Первый тон или приобретает хлопающий оттенок (малое наполнение желудочков аналогично условиям при митральном стенозе), или становится глухим (при повреждении миокарда). Артериальное давление понижено. Иногда на сосудах выслушиваются тоны. Капиллярная сеть очень бледна и скудна. Масса циркулирующей крови при малокровии этого типа в общем снижается. Иногда объем циркулирующей крови оказывается даже как бы слегка возросшим, так как кровопотеря сопровождается, как правило, быстрым передвижением жидкости из тканей в кровь. При этом кровь, конечно, оказывается сильно разведенной— гидремичной.

При относительно небольших кровопотерях форма эритроцитов и цветной показатель остаются нормальными; возрастает лишь процент полихро-матофилов и ретикулоцитов. После массивных кровопотерь появляется анизоцитоз и микроцитоз, цветной показатель снижается, падая до 0,6—0,5. Красные кровяные тельца бледной окраски. Первые дни после массивной кровопотери состав красной крови может даже продолжать падать. Отчасти так кажется потому, что постепенно устраняется сосудистый спазм, и сосудистое ложе делается шире, а также потому, что оставшаяся кровь начинает разжижаться тканевыми соками. Нои сам кроветворный аппарат некоторое время после кровотечения может находиться в состоянии известного оцепенения: это видно из того, что первые дни в крови мало ретикулоцитов, и только позже они появляются в большом числе. С этого-то момента и начинается пополнение эритроцитов и гемоглобина, и малокровие идет на убыль. Наряду с ретикулоцитами, в этом периоде могут появляться в периферической крови и единичные нормобласты (табл. XIII и XIV), а также наблюдается лейкоцитоз.

В тяжелых случаях может наступить коматозное состояние, резкая одышка, температура тела падает до 24—33°, тоны сердца становятся едва уловимыми, появляются судороги мышц, цианоз.

Происхождение этих тяжелых расстройств при кровопотерях связано, конечно, с кислородным голоданием таких органов, как центральная нервная система и сердце.
Гипохромный характер малокровия после кровопотери объясняется тем, что при этом организм теряет железо и костный мозг, ускоренно вырабатывая новые красные кровяные тельца, не имеет в своем распоряжении достаточно материала для воссоздания гемоглобина. С этой точки зрения характерно, что первые дни после кровотечения цветной показатель обычно нормален и снижается только в последующей регенераторной фазе.

Толчком для усиленного образования кровяных элементов после кровопотери, очевидно, является само понижение содержания в крови кислорода (уменьшение его парциального давления). Роль особых «гемопоэти-нов», появляющихся в плазме после обильной кровопотери и стимулирующих кроветворение, еще нуждается в проверке.

2. Повторные частые кровотечения приводят иногда к развитию малокровия, даже если потеря крови за один раз оказывается очень незначительной. Но следует иметь в виду, что подобные небольшие кровотечения могут продолжаться многие годы, а у больного может не только не быть малокровия, но может наблюдаться даже повышенное количество красных кровяных телец. Примером таких кровотечений, повторяющихся много раз из года в год, служат геморроидальные кровотечения при варикозном расширении вен прямой кишки. Такие больные первые годы чувствуют себя после кровотечений превосходно, а их кровь долгое время имеет нормальный состав. Очевидно, костный мозг в подобных условиях приобретает способность особенно быстро пополнять кровь и находиться в живом реактивном состоянии. Но постепенно, по мере все новых и новых кровопотерь, эта гиперфункция костного мозга начинает ослабевать и сменяться обратным состоянием—состоянием гипофункции. Состав красной крови начинает падать. Малокровие носит, как правило, резко гипохромный характер, зависящий от недостатка железа, запасы которого в костном мозгу уменьшаются от повторных потерь гемоглобина при кровотечениях.

В этом периоде красная кровь имеет такие патологические признаки, как анизоцитоз, пойкилоцитоз, резкая бледность окраски. Что касается ретикулоцитов в крови, то содержание их в одних случаях несколько повышено, в других, напротив, понижено. Повышенные цифры ретикулоцитов находят в случаях хронического малокровия после кровотечений, тогда, когда болезнь еще не зашла слишком далеко. В таких случаях костный мозг, хотя и не в состоянии восполнить как следует состав красной крови, все же способен реагировать на малокровие и вырабатывать, хотя

и незрелые, молодые красные кровяные тельца. Пониженное содержание в крови ретикулоцитов находят в случаях, когда функция костного мозга уже истощилась и он уже не в состоянии производить эритроциты, хотя бы и незрелые.

Белая кровь при хроническом малокровии на почве кровотечений изменяется сравнительно мало: в регенераторной фазе число лейкоцитов слегка даже увеличивается (со сдвигом влево), в гипорегенераторной фазе в позднем периоде оно несколько уменьшается (со сдвигом вправо).

Прогноз малокровия после кровотечений зависит от причин, его порождающих. Если эти причины неустранимы, малокровие становится все тяжелее и тяжелее и переходит в апластическую форму. Если причины устранимы, костный мозг может с течением времени притти к норме, а малокровие исчезнуть.

Лечение должно преследовать три задачи.

Первая задача состоит в прекращении кровотечения и, если возможно, в устранении его причин. Подобная задача относится не только к области лечения, но и к профилактике малокровия после кровопотерь. К мерам подобного рода относится перевязка геморроидальных узлов, лечение язвы желудка, удаление опухоли матки, остановка кровотечения и т. д. Вторая задача состоит в замещении убыли крови чужой кровью. Это достигается при помощи переливания крови, которое особенно показано при малокровии после острых кровопотерь. При этом вливают обычно большие дозы—около 500 мл, отчасти руководствуясь в выборе дозы величиной кровопотери. Переливание крови не только замещает недостаток в собственном гемоглобине и эритроцитах, но, кроме того, служит могучим толчком к оживлению эритропоэза. Вероятно, кровь так действует потому, что часть введенных эритроцитов, несмотря на идентичность кровяных групп реципиента и донора, все же разрушается, и продукты гемолиза оказывают на костный мозг раздражающее влияние. С чужой кровью вносится в организм много железа, притом как раз в таких соединениях, которые легко могут быть усвоены костным мозгом для продуцирования новых красных кровяных телец. Влитая кровь, особенно цитратная, повышает свертываемость крови больного, тем самым уменьшая опасность повторных кровотечений.

При малокровии в результате хронических кровопотерь переливают небольшие количества крови (200—300 мл) повторно.

Третья задача состоит в укреплении функции костного мозга, что достигается назначением препаратов железа, которое является материалом для построения гемоглобина и способно, кроме того, стимулировать костный мозг. Для последней цели может быть использован и мышьяк в различных соединениях.

Предпочтительнее давать неорганические соединения железа, особенно Ferrum hydrogenio reductum по 0,5 3—6 раз в день. Но обычно помогают и другие препараты железа, хотя и слабее (Ferrum lacticum, Ferrum albuminatum).

Мышьяк дают внутрь в виде фовлерова раствора сначала по 1—% капли 3 раза в день, потом прибавляют по капле и доходят до 10 капель 3 раза в день, а также в виде пилюль Acidi arsenicosi по 0,001 два раза в день; под кожу—в виде раствора Natrii arsenicici 1% по 0,2—1,0 или арренала (Arrhenalum) по 0,5—1 мл 5% раствора.

Необходимо пребывание на чистом воздухе (прогулки, проветривание помещения), легкая физкультурная тренировка, усиленное питание. Пища должна быть богата белками и витаминами.

Железодефицитные гипохромные анемии

РАННИЙ ХЛОРОЗ

Хлороз (chlorosis), или «бледная немочь»,—болезнь, которая раньше наблюдалась у нервных молодых девушек в возрасте от 15 до 20—25 лет. Начало болезни связано, как правило, с периодом полового созревания, но рецидивы ее возникают и в более поздние годы. Из художественной литературы нам знаком этот тип хлоротичных девушек из буржуазной и аристократической среды. Правда, хлорозом иногда болели и деревенские девушки, переселившиеся в город на заработки.

Патогенез болезни объясняли теории внутрисекреторная и нервная. Согласно первой из них, яичники в норме продуцируют в кровь гормон, который стимулирует кроветворение. При хлорозе с этой точки зрения функция яичника оказывается нарушенной и гормонов, стимулирующих костный мозг, вырабатывается недостаточно. Согласно второй теории, хлороз есть нервное заболевание, так как развивается под влиянием тяжелых душевных переживаний.

За последнее время ранний хлороз встречался очень редко, что связано с теми положительными для здоровья и особенно для психики изменениями жизни и быта молодых девушек, которые произошли за эти годы (физкультура, спорт, профессиональная работа).

Клиническая картина хлороза такова. Лицо больных бледное, с зеленоватым оттенком (откуда и происходит название «хлороз»), склеры синеваты, кожа бледна (даже бела, как алебастр). Легко появляется румянец на бледных щеках, кожа почти не загорает. Больные жалуются на физическую слабость и быструю психическую утомляемость. Отмечается смена настроений: обычно по утрам они апатичны, вялы, легко раздражаются, по вечерам же, особенно в обществе здоровых людей, оживлены и как бы забывают о своем недуге. Аппетит капризен: больные испытывают отвращение к обычной пище, но зато с удовольствием едят всевозможные пикантные блюда; в школьном возрасте появляется вдруг наклонность глотать мел, уголь. После еды беспокоит изжога, тошнота, тяжесть в подложечной области. Исследование желудка признаков гастрита не дает; цифры кислотности изменчивы. Стул с наклонностью к запору, нередко содержит большое количество слизи.

Имеется резкая вазомоторная неустойчивость: больные жалуются на холодные руки и ноги, ощущение мертвых пальцев, зябкость, головокружение. Пульс учащен, отмечаются сердцебиения. Очень резок и постоянен шум волчка, выслушиваемый на яремной вене, особенно справа между ножками грудино-ключичной мышцы; усиливается он в стоячем положении, при вдохе или при повороте головы в противоположную сторону («шум монашек»),

В крови содержание гемоглобина понижено, тогда как число эритроцитов уменьшено обычно незначительно. Цветной показатель резко снижен. Описывались случаи с нормальным числом эритроцитов при уменьшении гемоглобина напо ловину и больше. Красные кровяные тельца очень бледны. В отличие от некоторых других анемий для хлороза характерно уменьшение количества лимфоцитов в крови: очевидно, лимфатическая система находится в состоянии угнетения. Геморрагических явлений, так же как и признаков повышенного гемолиза, не отмечается.

Резкие нарушения отмечаются в области половой сферы: в большинстве случаев менструации отличаются скудостью, а иногда и отсутствуют; наблюдаются боли внизу живота и бели. Беременность на течении болезни сказывается благоприятно.

Течение хлороза затяжное, но в общем благоприятное.
ПОЗДНИЙ ХЛОРОЗ

(ГАСТРОГЕННАЯ ГИПОХРОМНАЯ АНЕМИЯ)

Эта болезненная форма также наблюдается главным образом у женщин. В отличие от раннего хлороза развитию данной формы часто предшествуют обильные кровотечения во время менструаций. В анамнезе отмечаются многочисленные аборты и повторные роды. Возраст больных отнюдь не находится в тех узких границах, как это типично для хлороза; болезнь часто развивается и в пожилом возрасте.

Сущность болезни усматривают в недостаточности поступления в организм железа. Известно, что всасывание железа зависит от содержания в желудке соляной кислоты. При длительной ахилии или же при резком нарушении всасывания железа пораженной кишечной стенкой в организм поступает железа меньше, чем в норме. Первое время костный мозг еще может черпать для постройки гемоглобина старые запасы железа в различных тканях, но в дальнейшем недостаток в железе все больше и больше ограничивает кроветворение. Это положение могут подкрепить данные, касающиеся красной крови у людей, у которых удален желудок; у таких больных нередко развивается малокровие. Повторные менструальные кровотечения, нередко имеющиеся в анамнезе больных, способствуют более раннему выявлению в них недостаточности эритропоэза, вызванной плохим подвозом железа.

Клиническая картина болезни складывается из триады симптомов: 1) изменений крови; 2) изменений в желудочно-кишечном тракте; 3) различных трофических расстройств.

1. Изменения крови состоят в медленно протекающей анемии с низким цветным показателем. Наблюдается анизоцитоз и пойкилоцитоз и, что особенно важно подчеркнуть, микроцитоз. Числа ретикулоцитов очень низки, эритробласты крайне редки. В отличие от раннего хлороза, наблюдается лейкопения до 3000— 3500 с относительным лимфоцитозом. Число тромбоцитов уменьшено мало, кровоточивости нет. Никаких признаков повышенного гемолиза не отмечается. 2. Изменения в пищеварительном тракте состоят прежде всего в расстройстве желудочной секреции, обычно в виде полной ахилии. В отдельных случаях желудочная секреция может быть нормальной, но зато налицо тяжелые нарушения со стороны тонких кишок, в частности, поносы. Кроме указанных желудочно-кишечных расстройств, наблюдается атрофия слизистой оболочки языка, а также афтозное его воспаление (глоссит). Больные жалуются на боли и жжение в языке. В некоторых случаях атрофический процесс охватывает не только язык, но и гортань, и пищевод, что и обусловливает расстройство глотания (дисфагию).

3. Трофические расстройства при описываемой форме касаются главным образом кожи. В углах рта находят маленькие, но довольно болезненные трещины, такие же трещины имеются и в коже пальцев. Своеобразным симптомом являются измененные ногти; ногти становятся тусклыми, ломкими, плоскими и даже вогнутыми в виде ложек. К трофическим нарушениям надо отнести плохие зубы, выпадение волос.

Течение болезни хроническое—она длится многие годы.

В лечении позднего хлороза основным средством является же-лезо. Назначают большие дозы (3—6 г Ferri hydrogenio reducti). Кроме того, необходимо всячески заботиться о налаживании функции желудочно-кишечного 1 ракта. При отсутствии в желудке соляной кислоты необходимо одновременно с железом назначать и соляную кислоту (Acidum hydro-chloricum dilutum) по 30—40 капель 3 раза в день перед едой. Так как железо неблагоприятно действует на зубы, следует указать больному на важность полоскания рта после приема лекарства. Железо не нужно давать натощак, потому что оно раздражает слизистую желудка. Соответствующее питание может усилить подвоз железа: наиболее богат железом шпинат, затем яичный желток, мясо, капуста, яблоки, морковь.

Весьма полезным является назначение аскорбиновой кислоты (внутрь), способствующей ассимиляции железа в кишках.

При резких степенях анемии назначается переливание крови капельным способом.

В профилактике железодефицитных анемий главную роль играют: 1) устранение кровопотерь; 2) улучшение функции желудочно-кишечного тракта (повышение желудочной секреции, лечение гастритов, поносов); 3) по возможности устранение невротических состояний и расстройств со стороны женской половой сферы.

БОЛЕЗНЬ БИРМЕРА (ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ МАЛОКРОВИЕ)

Злокачественное малокровие (anaemia perniciosa) носит еще название болезни Бирмера, по имени впервые четко обрисовавшего его врача.

Злокачественное малокровие является одним из самых серьезных заболеваний крови и кроветворных органов.

Возраст больных, страдающих этим малокровием, преимущественно зрелый—30—50 лет, причем заболевают как мужчины, так и женшины. Значение питания, профессиональных и жилищных условий отметить не удается. Значение же конституционально-наследственных факторов при данной болезни бесспорно. Хорошо известны семейные формы этой болезни у нескольких членов семьи, в нескольких поколениях. По наследству передается только предрасположение к болезни. В тех семьях, члены которых заболевают,злокачественным малокровием, часто наблюдается ахилия, причем она обнаруживается значительно ранее развития симптомов малокровия.
Происхождение болезни в настоящее время связывается с недостаточным подвозом к кроветворным органам определенных химических веществ, в норме поступающих с пищей, но плохо усваиваемых больными вследствие нарушения особой ферментативной функции пищеварительного тракта. Эта теория основана на блестящем эффекте печеночной терапии при данной болезни.

В 1931 г. Кастл поставил следующие опыты. Он добывал у здоровых людей с помощью гистамина чистый желудочный сок и настаивал в нем в термостате размельченное мясо; потом обработанное таким образом мясо он вводил больному со злокачественным малокровием. Получался лечебный эффект, аналогичный тому, который дает печенка. Другая модификация опыта Кастла состояла в том, что он вводил здоровому человеку 300 г вареного мяса; через час он добывал зондом пищевую кашицу и вводил больному злокачественным малокровием,—получался тот же лечебный эффект. Так как в данном случае ни соляная кислота, ни пепсин, как было установлено специальной проверкой, не играли никакой роли, то оставалось допустить, что нормальный желудочный сок продуцирует особый фермент, который и извлекает из пищи вещества, необходимые для поддержания состава красной крови.

Фермент этот назван «внутренним фактором», а материал; который вводится с пищей и требует воздействия «внутреннего фактора», чтобы быть способным влиять на состав крови,—«внешним фактором». Этот второй фактор может находиться то в неактивном, то в активном состоянии; активизирует его вышеуказанный фермент; так создается «гемопоэтин», действующий на выработку эритроцитов. Таким образом, злокачественное малокровие есть результат выпадения определенной пищеварительной ферментативной функции. Имеются данные, указывающие на то, что гемопоэтический фермент образуется не только в желудке, но и в слизистой тонкого кишечника. В настоящее время доказано, что внешний фактор является витамином В12. Для ассимиляции его из пищи в нормальных условиях необходим фермент Кастла. При болезни Бирмера витамин В12, вводимый с пищей, не активируется и не всасывается из-за отсутствия вышеуказанного фермента.

Выработка фактора Кастла в желудке и кишечнике совершается под контролем нервной системы (С. И. Яковлев).

В результате вышеизложенных расстройств костный мозг не получает продуктов, которые ему необходимы при выработке красных кровяных телец, а именно создается дефицит материала для выработки их стромы.

Костный мозг вместо определенного числа красных кровяных телец нормальных размеров с нормальным содержанием гемоглобина продуцирует меньше эритроцитов, используя дефицитный материал для создания более крупных эритроцитов, насыщенных гемоглобином, но неустойчивых и быстро гибнущих. Постепенно костный мозг приходит в состояние резкого функционального перенапряжения, что в свою очередь еще больше ухудшает качество его продукции. Так создается порочный круг. Возможно, что субстанция, необходимая для правильной работы костного мозга, действует на процесс созревания костномозговых элементов красной крови,—отсюда переход при злокачественном малокровии к эмбриональному типу кроветворения.

Патологоанатомически основным признаком болезни считается «мегалобластическое перерождение костномозговой ткани», которая вместо нор мо-бластов и эритроцитов содержит большое количество мегалобластов. Костный мозг даже в трубчатых костях становится красным.—вид его напоминает малиновое желе; в некоторых других органах появляются очаги красного кроветворениям фолликулах селезенки, иногда в лимфатических узлах и печени.

Другим признаком, характерным для данной болезни, служит тот морфологический комплекс, который характеризует повышенный кровяной распад. Сюда относится усиленный эритрофагоцитоз в клетках ретикуло-эндотелиальной системы, гиперплазия этой системы, а также отложение в различных тканях кровяных пигментов, в частности, гемосидерина, придающего органам особый серобурый цвет.

Имеются значительные изменения и со стороны других органов, прежде всего со стороны языка и слизистой желудка; желудочные клетки атрофированы; слизистая тонких кишок также часто подвержена атрофии. Со стороны нервной системы наблюдаются очаговые дегенеративные явления в задних и боковых столбах спинного мозга. Наблюдается жировое перерождение сердечной мышцы («тигровое сердце») и печени.

Клиническая картина достаточно типична. Жалобы больных носят чаще всего общий характер—слабость, головокружение и т. п. Особенно их беспокоит одышка; первое время больных принимают за больных сердцем. Некоторые больные жалуются на своеобразные ощущения в области языка, диспептические явления, а иногда на похолодание и парестезии конечностей и изменение походки.

Больные бледны, при этом кожа и склеры немного желтушны. Подкожножировой слой часто хорошо сохранен. Нередко замечаются небольшие отеки на ногах, общая пастозность, одутловатость лица. Язык оказывается резко измененным; в начальной стадии болезни он темнокрасного цвета, с набухшими сосочками и болезненными пузырьками; в поздних стадиях он становится гладким, лишенным складок и сосочков (как бы полированным)—гунтеровский глоссит, по имени описавшего его врача Гунтера. Воспалительные изменения появляются в других местах на слизистой рта в виде афт и язвочек, которые также болезненны.

При исследовании желудка зондом обнаруживается ахилия. Как правило, речь идет о полной ахилии; соляной кислоты не удается получить и после впрыскивания гистамина. Прекращается и секреция пепсина.

При исследовании с помощью дуоденального зонда уже в тонких кишках находят значительное размножение флоры, обычно присущей толстым кишкам.

В отношении других органов следует отметить: частое (умеренное) увеличение селезенки и печени, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, связанные с анемией, поражение нервной системы в виде нарушений чувствительности конечностей (ощущение ползания мурашек, онемение), боли по ходу нервов, резкое затруднение ходьбы вследствие спастического пареза ног, расстройства тазовых органов (в результате склероза задних и боковых столбов спинного мозга) и т. д. Нередко наблюдается повышение температуры тела.

Картина крови характеризуется прежде всего резким падением числа красных кровяных телец, значительно более сильным, нежели падение гемоглобина. Цветной показатель соответственно этому выше единицы (может доходить до 1,8). В тяжелых случаях содержание эритроцитов может упасть до 500 ООО, а гемоглобина—до 10%. В такие периоды болезни гиперхромный характер анемии уже стирается. Повышение цветного показателя при данной болезни указывает, что на каждый эритроцит приходится при этом больше гемоглобина. Другой важнейший признак этой болезни—макро- и мегалоцитоз.

Макроцитарный характер красной крови при болезни Бирмера может быть отмечен при измерении диаметра эритроцитов. Для этого измерения применяется особая сетка, которая вставляется в окуляр микроскопа. Если в норме большинство эритроцитов имеет диаметр 6—7 р, то при болезни Бирмера у большинства эритроцитов диаметр 7—8—9 р. Величины измеренных эритроцитов обычно представляются в виде кривых (кривых ПрайсДжонса). На рис. 261 представлена нормальная кривая и кривая, характерная для болезни Бирмера. Важно также наличие в периферической крови ядерных форм красной крови—макро- и мегалобластов; находки их демонстрируют «эмбриональный» тип эритропоэза. Попадаются в мазках и так называемые тельца Жолли, а также кольца Кэбота (эритроциты с остатками ядра или его оболочки). При исследовании костного мозга определяется оживление эритропоэза мегалобластического характера. Исследование костного мозга позволяет обнаружить эту характерную черту болезни раньше, нежели исследование периферической крови.

Что касается таких изменений со стороны красной крови, как анизо- и пойки-лоцитоз и полихроматофилия, то они встречаются при злокачественном малокровии всегда и выражены резко, но никоим образом для него не специфичны.

Обычно при злокачественном малокровии наблюдается повышенный ретикулоци-тоз, за исключением тяжелых периодов болезни, когда число ретикулоцитов в крови резко падает.

Число лейкоцитов в крови заметно понижено—до 3000—2000. Лейкоцитарная формула дает нейтропению и лимфоцитоз (относительный). Число эозинофилов и моноцитов понижено.

Среди нейтрофилов преобладают много-сегментированные (признак постарения).

Содержание тромбоцитов в разгар болезни уменьшено, иногда настолько, что появляются симптомы геморрагического диатеза.
Гемолиз повышен, в пользу чего говорит: 1) иктеричность кожи; 2) золотистая окраска сыворотки; 3) соответственно этому увеличение в крови билирубина, а также других продуктов гемолиза, как гематин; 4) усиленное выделение желчных пигментов с желчью и стулом (суточное количество уробилина в испражнениях увеличено в 2—3 раза и больше). Постукивание по костям болезненно.

Течение болезни волнообразно. Периоды улучшения или ремиссий сменяются возвратами (рецидивами) болезненного процесса.

В особо тяжелых формах или стадиях болезни развивается картина комы. Больной теряет сознание, температура тела падает, усиливается желтуха, исчезают рефлексы, зрачки плохо реагируют на свет; наблюдается одышка, гипотония, нитевидный пульс, непроизвольное мочеиспускание.

Лечение злокачественного малокровия стало эффективным в результате открытия в 1926 г. печеночной терапии этой болезни (Майнот и Мерфи). При помощи терапии печеночными препаратами удается обычно достигнуть полной трудоспособности, поэтому и название этой формы малокровия «злокачественная» теперь уже теряет значение.

Печеночная терапия помогает потому, что сырая печеночная ткань содержит антипернициозное начало.

Сырая печенка назначается в количестве не менее 250 г в сутки. Обычно уже в конце первой недели лечения больные начинают чувствовать себя лучше, в крови резко повышается число ретикулоцитов и начинает прибывать красная кровь.
Существуют и другие, более удобные способы введения печеночной субстанции больным: экстракты жидкие и в порошке для приема внутрь, а также препараты для инъекций (гепалон или камполон; они вводятся внутримышечно по 2—10 мл).

Печеночная терапия должна проводиться постоянно. При хорошем состоянии больного печенку назначают 2—3 раза в неделю. Перерыв в печеночной терапии приводит к рецидивам болезни.

В последние годы получены новые весьма эффективные средства для лечения болезни Бирмера. Так, из печени была выделена фолиевая кислота (составная часть комплекса витамина В); она содержится в свежих овощах (бобы, помидоры, морковь, цветная капуста). Применяется в дозах по 0,02— 0,03 2 раза в день (per os и внутримышечно).

В 1948 г. был выделен из печени витамин В12, обладающий замечательным антианемическим действием. Он содержит 4% кобальта. При назначении его больным анемией Бирмера в дозе 15 ц г (иногда 30 рг) 2 раза в неделю под кожу или внутримышечно на протяжении 4—8 недель, как правило, наблюдается восстановление нормального состава крови и костного мозга и прекращение всех прочих проявлений болезни, в том числе и нарушений со стороны нервной системы. Витамин В12 действует только при гипер-хромных макроцитарных анемиях.

БОТРИОЦЕФАЛЬНАЯ АНЕМИЯ

Клиническая картина ботриоцефальной анемии такова же, как и обычного злокачественного малокровия. Кроме гиперхромной анемии, при наличии широкого лентеца встречается и гипохромная анемия. Ботриоцефальная анемия распространена в тех местах, население которых особенно сильно заражено этим видом гельминтов (побережье Балтийского и Северного моря, озер, рек). Все же малокровие встречается при глистной инвазии редко. Оно нередко носит семейный характер. Известны наблюдения над семьями, отдельные члены которых болели ботриоцефальной анемией, другие—злокачественным малокровием.

В патогенезе анемии при инвазии Bothriocephalus latus s. Diphyllo-bothrium latum сначала главную роль отводили токсину, вырабатываемому паразитом и будто бы действующему гемолитически на красные кровяные тельца. Но с этой точки зрения оставалось непонятным, отчего подобное действие гельминты оказывают только на ничтожную долю зараженных ими больных.

Мы видели, что злокачественное малокровие протекает долгое время незаметно; ему предшествует многолетний период желудочной ахилии. И при ботриоцефальной анемии соляная кислота в желудочном содержимом обычно отсутствует (хотя и не во всех случаях).

Ботриоцефальная анемия, повидимому, представляет собой то же злокачественное малокровие, «преждевременно» активированное паразитом и еще не зашедшее далеко, а потому болезнь может давать длительную ремиссию или выздоровление после изгнания гельминта.

Лечение состоит прежде всего в удалении широкого лентеца с помощью экстракта папоротника. В тяжелых случаях рекомендуется сначала сделать переливание крови и назначить органотерапию; после того как состав крови и общее состояние улучшатся, дают глистогонное. После изгнания гельминтов следует назначить печеночную терапию.

гемолитическая желтуха

Гемолитическая желтуха (icterus haemolyticus)—заболевание, само название которого требует оговорки. Существуют разные формы желтухи в зависимости от ее патогенеза: механическая, паренхиматозная, гемолитическая. С этой точки зрения отличают желтуху гемолитической природы при разных состояниях: малярии, отравлении свинцом, злокачественном малокровии и т. д. Но, когда мы говорим «гемолитическая желтуха» применительно к диагнозу заболевания, мы при этом имеем в виду определенную болезень, которой присуща своя этиология и своя клиника.
Гемолитическая желтуха является заболеванием, в происхождении которого наследственно-конституциональный фактор играет большую роль. Болезнь встречается у членов одной и той же семьи в разных поколениях.

В связи с этим данная болезнь обозначается «семейной» гемолитической желтухой (анемией); описана она впервые Минковским и Шоффа-ром (1900).

Причины, приводящие к развитию этой своеобразной аномалии, не ясны. У отдельных больных удается уловить признаки общей дегенерации, у некоторых—признаки наследственного сифилиса. Среди них на первое место нужно поставить аномалии скелета и прежде всего черепа; череп становится вытянутым вверх, наподобие башни («башенный череп»), глазницы мелкие, глазная щель сужена (монголоидный тип), корень носа западает (седловидный нос), небо высокое и узкое, зубы располагаются неправильно. Объясняются эти изменения слишком ранним окостенением соответствующих черепных костей. Кроме того, иногда отмечают общий инфантилизм, деформацию ушных раковин, многопалость (полидактилию).

В отношении патогенеза болезни возникает вопрос, какая причина вызывает повышенный кровяной распад. Одни авторы полагают, что причиной этой служит чрезмерная активность тех органов, в которых происходит гемолиз физиологически, а именно гиперфункция ретикуло-эндо-телиального аппарата, в частности, селезенки.

Основным доводом, который говорит в пользу этого взгляда, является положительный лечебный эффект при гемолитической желтухе в результате операции удаления селезенки.

Согласно другому взгляду, в основе гемолитической желтухи лежит конституциональная аномалия кроветворения. Костный мозг продуцирует ненормальные красные кровяные тельца: они малых размеров, круглы и отличаются патологической проницаемостью своих оболочек. Такие эритроциты оказываются чрезмерно ломкими и быстрее гибнут. Повышенная гибель этих телец влечет за собой вторичное реактивное увеличение селезенки и других отделов ретикуло-эндотелия.

Патологоанатомическая картина при гемолитической желтухе отражает повышенные гемолитические процессы, особенно совершающиеся в органах, богатых ретикуло-эндотелием. Наибольшие изменения дает селезенка; она увеличена, пульпа ее переполнена эритроцитами, макрофаги резко гиперплазированы, гипертрофированы и захватывают красные кровяные тельца. Всюду в селезенке видны скопления железа (гемосидероз). В печени определяется разрастание и увеличение числа купферовских клеток; в них также заметен энергичный фагоцитоз красных кровяных телец и их обломков. Как в них, так и в печеночном эпителии откладывается железо. В костном мозгу и в почках также отмечается значительное отложение железа. Эритропоэтическая ткань костного мозга находится в состоянии оживленной кроветворной деятельности.

В клинической картине болезни одним из главных признаков является желтуха. Она никогда не достигает резкой степени, как при заболеваниях печени. Больные сообщают обычно, что желтуха у них длится многие годы, может быть, с детства, то усиливаясь, то ослабевая. В некоторых случаях болезни желтухи кожных покровов нет, но при исследовании сыворотки определяется некоторое увеличение билирубина, причем сыворотка имеет золотисто-желтый цвет. При специальном анализе удается обнаружить и гематин. Кровь, взятая из вены, легко гемолизируется. Билирубин в крови дает непрямую реакцию. Желчь, получаемая дуоденальным зондом, бывает насыщена желчными пигментами, густа и темна. Испражнения также окрашены весьма интенсивно; при определении суточного количества уробилина получаются цифры, в 5 и даже в 10 раз превышающие норму. В моче билирубина обычно не бывает, несмотря на явную желтуху, содержание же уробилина в большинстве случаев повышено.
Другим типичным симптомом гемолитической желтухи является увеличение селезенки.

По сравнению с селезенкой печень увеличивается менее значительно и позднее. Долгое время функция печени не страдает; желчные кислоты в организме не задерживаются, поэтому при гемолитической желтухе обычно не бывает также ни зуда, ни брадикардии.

Со стороны печени при гемолитической желтухе нередко отмечаются коликообразные боли. Они связаны с образованием в желчных протоках, главным образом внутри печени, мелких билирубиновых камней вследствие чрезмерной концентрации в желчи билирубина.

Как правило, отмечается анемия. Первое время она не достигает сколько-нибудь значительных размеров, несмотря на обширный гемолиз, так как, вследствие хорошей регенерации со стороны костного мозга, потеря красной крови вскоре пополняется. Но ускоренный обмен крови постепенно приводит к истощению костного мозга. Анемия носит гипохромный характер, протекает с очень высоким ретикулоцитозом (до 20—40%).

Обращают на себя внимание малые размеры подавляющего большинства эритроцитов (микроцитоз). Микроцитоз наблюдается у больных иногда с раннего детства как врожденная особенность. В сущности уменьшен только диаметр эритроцитов, в то время как объем каждого красного кровяного тельца (по гематокриту) в среднем не изменен. Объясняется это тем, что эритроциты при данном заболевании оказываются менее плоскими, нежели в норме, и более выпуклыми (более сферичными).

Один из наиболее постоянных признаков гемолитической желтухи— снижение осмотической стойкости красных кровяных телец. Снижение стойкости происходит у больных очень рано, задолго до развития внешних признаков желтухи.

Течение болезни толчкообразное. Многие годы больные считают себя совершенно здоровыми (такие люди более желтушны, чем больны).

Лечение болезни состоит в удалении селезенки. После операции гемолиз резко сокращается и даже падает до нормы, покровы бледнеют, состав крови пополняется. Показанием к спленэктомии служит развитие значительного малокровия.

Нужно сказать, что и после удаления селезенки некоторые симптомы болезни (понижение осмотической стойкости красных кровяных телец и изменение формы и величины эритроцитов) обычно остаются.

Почему же удаление селезенки приводит к значительному терапевтическому эффекту?

Очевидно потому, что оно приводит к значительному сокращению ретикуло-эндотелиальной ткани в организме, в результате чего гемолиз ослабевает. Хотя костный мозг продолжает вырабатывать дефектные эритроциты, но, благодаря снижению гемолитических процессов, налаживается известное равновесие в кровяном обмене.

ДРУГИЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Встречаются и несемейные, приобретенные формы гемолитической анемии, сопровождающиеся желтухой, плейохромией желчи и стула, ретикулоцитозом, увеличением селезенки. Сфероцитоз и микроцитоз отсутствуют, осмотическая стойкость эритроцитов близка к норме. Происхождение этих форм анемии связано с малярией, сифилисом, сепсисом.

Особая форма описана Маркиафава (1911 г., Италия). Она характеризуется внутрисосудистым гемолизом. Происхождение неизвестно. Роли семейно-наследственного фактора не отмечается. Встречается преимущественно у мужчин. Течение характеризуется обострениями и ремиссиями: во время вспышки появляются боли в животе и пояснице, желтуха, анемия, выделяется черного цвета моча, повышается температура тела. Исследование мочи показывает присутствие гемоглобина и гемосидерина, в почечных клетках и цилиндрах—включение железа (дающего положительную пробу на берлинскую лазурь). Гемоглобинурия обычно возникает по ночам. Лечение этой формы болезни пока безрезультатно. Железо, а также переливание крови ухудшают состояние больного.
ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ГЕМОГЛОБИНУРИЯ ОТ ОХЛАЖДЕНИЯ

Пароксизмальная гемоглобинурия от охлаждения—заболевание, выражающееся в приступах появления свободного гемоглобина в крови и моче, что в конечном итоге приводит к развитию анемии. У больных с частыми приступами анемия может стать значительной. Во время приступа больные испытывают жар, озноб, пот, зуд, слабость, иногда впадают в прострацию.

Указывалось на связь болезни с сифилисом, так как часто она разыгрывается под влиянием холода именно у больных сифилисом. Причиной гемолиза служит образование аутогемолизинов. Гемолизины содержатся в крови у таких людей всегда, но только при охлаждении тела (достаточно даже охлаждения какой-либо конечности, а иногда даже только пальцев) они получают силу растворять красные кровяные тельца.

Это свойство лежит в основе предложенной Донатом и Ландштейнером пробы: сыворотка больного со взвесью эритроцитов здорового охлаждается в течение 15 минут в леднике и затем ставится в термостат—наступает гемолиз (нормальная сыворотка в таких условиях гемолиза не дает); если сыворотка до опыта была инактивирована путем нагревания до 56°, гемолиза не наступает.

Терапия не разработана. Профилактика состоит в предупреждении охлаждения <а в соответствующих случаях—противосифилитическое лечение).
МАРШЕВАЯ ГЕМОГЛОБИНУРИЯ

Маршевая гемоглобинурия возникает у некоторых людей в связи с продолжительной ходьбой (например, у солдат после переходов). Причина усматривается в появлении в сыворотке крови и в моче мышечного гемоглобина (миоглобина). Прогноз благоприятный. Больные лечению не подлежат.