Частная патология системы кровообращения.

АЛЕЙКИЯ И АГРАНУЛОЦИТОЗ

Термином «алейкия» (aleukia) обозначают заболевание, при котором парализуется кроветворная функция костного мозга в отношении как эритропоэза, так и лейко-, и тромбопоэза. Вследствие полного упадка способности вырабатывать красные кровяные тельца развивается тяжелая картина анемии (апластическая анемия). Одновременно самым резким образом нарушается и выработка полиморфноядерных лейкоцитов (устанавливается лейкопения вплоть до полного исчезновения гранулоцитов). Вместе с тем в крови уменьшается количество пластинок или они исчезают совсем; тромбопения приводит к кровоточивости. Отсюда понятен и термин «геморрагическая алейкия».

У наиболее тяжелых больных наблюдается полное исчезновение костномозговой ткани, кроветворение постепенно почти прекращается и пере| стают вырабатываться как эритроциты, так и лейкоциты, и тромбоциты! Такое состояние еще обозначают как панмиэлбфтиз (т. е. «общая чахотка» костного мозга).

В 1922 г. была описана новая гематологическая форма, которая очень тесно примыкает к алейкии,—агранулоцитоз (agranulocytosis). Этим термином предложено было обозначать такие заболевания, при которых костный мозг лишается способности вырабатывать полиморфноядерные лейкоциты (гранулоциты), они исчезают из крови, в то время как продуцирование красных кровяных телец и тромбоцитов существенно не нарушается.

Этиология заболевания типа алейкии разнообразна. Различают вторичную алейкию (как исход других гематологических заболеваний) и первичную, к которой могут приводить иногда некоторые инфекции, особенно сепсис, а также некоторые отравления. Среди отравлений особую роль играют профессиональные, в частности, отравления бензолом и сходными с ним продуктами.

Бензол применяется, как известно, в резиновой промышленности, при изготовлении красок, химикалий, фетровых шляп, обуви, а также в качестве горючего и т. д.

Острое отравление бензолом не успевает отразиться на составе крови. На первый план выступают явления со стороны нервной системы, дыхания и кровообращения. Алейкия развивается при подостром и хроническом отравлении.

Одним из ранних симптомов бензольной интоксикации является наличие в периферической крови дегенеративных форм нейтрофилов с грубозернистой и вакуолизированной протоплазмой и постаревшим ядром. Очевидно, бензол действует на кровь не только через костный мозг, но и непосредственно на лейкоциты (лейкотоксическое действие).

Из фармакологических веществ отравление с картиной алейкии (или панмиэлофтиза) вызывает в отдельных случаях сальварсан, а также пирамидон, стрептоцид. В подобных случаях всегда уместно сомнение, не было ли болезни костного мозга еще до применения этих средств и не играли ли эти последние только роль толчка, выявившего скрытое заболевание.

В определенных условиях имеют значение пищевые отравления. В последние годы была описана особая форма болезни, которая вызывается употреблением в пищу недоброкачественных злаков (септическая ангина, или алиментарная алейкия). Что происходит при этом в зернах—прорастает ли их особый ядовитый грибок типа фузария или же образуются в них токсические начала, близкие к бензолу,—осталось неясным. К алейкии приводит чрезмерное воздействие лучистой энергии—рентгеновых лучей и радиевой радиации.

Патогенез болезни состоит в токсическом повреждении костного мозга, в первую очередь лейкопоэтической (и тромбопластической) его ткани.

Прекращение выработки белых кровяных телец приводит к некротической ангине, сепсису и некрозам. Очевидно, организм в силу недостатка фагоцитов становится беззащитным по отношению к микробам, которые могут находиться и в норме в том или другом количестве на определенных слизистых (полости рта, кишечника).

В патологоанатомической картине болезни основной чертой служит опустошение костного мозга в отношении содержания в нем крове, творных клеток. Вместо кроветворной ткани костные полости заполняют жир или молодые соединительнотканные волокна. Нередко в отдельных участках костного мозга наблюдается усиленное кровообразование (И. В. Давыдовский), в особенности в необычных местах (в трубчатых костях), в то время как в нормальных вместилищах костного мозга кроветворная ткань уже почти отсутствует. Второй морфологической особенностью алейкии служит присоединение некротического процесса. Чаще всего он бывает сосредоточен в горле, но наблюдается и в других местах—всюду, где ткани соприкасаются с внешней средой и где вместе с тем на них воздействуют микробы. В тканях при этом не замечается воспалительной реакции в собственном смысле этого слова, несмотря на присутствие микробов. Не образуется нигде и гноя. Это и понятно, так как лейкоциты в организме не вырабатываются.

При некоторых формах поражается также и лимфатическая, и ретикуло-эндо. телиальная системы: их клеточные элементы гибнут. Повсюду видны мелкие кровоизлияния.

Клиническая картина болезни складывается из двух стадий. В первой стадии больные почти ни на что не жалуются, при обычном осмотре отмечается лишь некоторая бледность, а иногда на коже или слизистой рта единичные петехии. При гематологическом исследовании находят резкое уменьшение числа белых кровяных телец (до 1000 и ниже). При подсчете формулы оказывается, что лейкопения развивается прежде всего за счет гранулоцитов. Уцелевшие лейкоциты имеют явно старый вид: их ядра содержат много сегментов, хроматин грубый. Попадаются и дегенеративные лейкоциты. Количество красных кровяных телец первое время нормально, но в дальнейшем и оно начинает Падать, притом сыворотка оказывается совершенно бледной, билирубинемия низка (следовательно, малокровие зависит отнюдь не от гемолиза), ретикулоциты почти исчезают,— это говорит о том, что анемия имеет арегенеративный характер. Одновременно снижается и количество пластинок в крови.

Исследование костного мозга при помощи пункции дает еще более Точное представление о степени угнетения гемопоэза.

Во второй стадии налицо уже развернутая картина болезни, состоящая из следующей триады признаков: 1) изменения в морфологическом Составе крови; 2) кровоточивость; 3) некротическая ангина с последующим сепсисом.

1. В крови в этот период число лейкоцитов уменьшается до 300—200 в 1 мм3. Нейтрофилы исчезают. Хотя в мазке попадаются почти одни лимфоциты и процент их в лейкоцитарной формуле резко увеличен (до 90 и больше), абсолютные числа лимфоцитов также резко снижены во много раз против нормы. Прогрессирует анемия. Число пластинок падает вплоть до нуля.

2. Кровоточивость проявляется в виде петехий и более крупных геморрагических пятен на коже и слизистых (кровоподтеки). Особенно обильные кровотечения наблюдаются из горла и носа в связи с разыгрывающимся там некротическим процессом.

3. Ангина начинается с пышных налетов на миндалинах, дужках; налеты быстро сливаются, образуя толстые пленки зеленовато-серого цвета. Потом некротические пленки начинают отторгаться, образуя обширные Язвы. Наблюдается и некротизация губ, Десен, языка, щек. Кроме горла, некрозы могут встречаться и в легких; тогда развивается картина легочной гангрены с соответствующими симптомами. Иногда наблюдается гангренозный процесс в прямой кишке, а также на коже. Температура тела повышается, доходит до 40 град. В мазках из зева находят спирохеты и веретенообразные палочки, а из крови высевают дипло-стрептококки и стрептококки.

Течение и прогноз. Болезнь протекает остро, подостро и хронически. Хуже всего прогноз при острейшей алейкии, обычно заканчивающейся смертью; плохой прогноз дает и хроническая алейкия, так как при этом обычно речь идет о предельно длительном истощении костного мозга. Лучше прогноз при подострой алейкии, при которой иногда наблюдается выздоровление.

Лечение проводится средствами, которые активизируют угасшее кроветворение. Изменения костного мозга оказываются иногда обратимыми. Ободряющие результаты дает лечение нуклеиновокислым натрием в больших дозах (20—30 г в день per os). Иногда может дать эффект при подобных заболеваниях и печеночная терапия. В подострых случаях алейкии (агранулоцитоза) иногда хорошее действие оказывает пенициллин и другие антибиотики.

В результате примененйя антибиотиков септическая инфекция прекращается и функция Костного мозга восстан'авливаётСЯ.

Профилактика должна иметь в виду основные причины болезни. При Лечений рентгеновыми лучами необходимо следить за количеством лейкоцитов в крови. Особенно важны предупредительные мероприятия на производствах, где применяется бензол и радий (вентиляция помещения, герметизация аппаратуры,своевременный гематологический контроль ит. П.). Предупреждение алиментарной формы состоит в изъятии из употребления перезимовавших на корню злаков. 
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ
Под этим термином обычно понимают различные болезненные формы, объединенные одним общим важнейшим признаком—кровоточивостью. Кровоточивость может появляться при многих заболеваниях как один из симптомов их клинической картины. В других же случаях кровоточивость составляет основную сущность болезни. В настоящей главе будут рассмотрены только заболевания второго рода.

Классификация геморрагических диатезов должна исходить из того же патогенетического принципа, что и классификация анемий. С этой точки зрения мы делим геморрагические диатезы на формы:

1) в которых кровоточивость зависит преимущественно от недостатка в крови тромбоцитов (кровоточивость при тяжелых анемиях, алейкии,' а также при тромбопенической пурпуре);

2) в которых кровоточивость зависит преимущественно от повышенной проницаемости и ломкости сосудистых стенок (геморрагические сыпи при цынге, сепсисе, эндокардите);

3) в которых кровоточивость зависит преимущественно от нарушения физико-химического свойства крови свертываться (при печеночных заболеваниях, при гемофилии).

ТРОМБОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА (БОЛЕЗНЬ ВЕРЛЬГОФА)

Под этим термином понимается болезнь, являющаяся самостоятельным (эссенциальным) заболеванием, которую называют еще пятнистой болезнью (morbus maculosus, purpura thrombocythopenica); сущность ее заключается в повышенной кровоточивости в связи с недостаточностью в крови кровяных пластинок. Впервые эта форма выделена 200 лет назад Верльгофом. Но только со времени открытия кровяных пластинок в конце прошлого столетия эта болезненная форма была отграничена от других сходных с ней форм.

Болезнь встречается значительно чаще у женщин, чем у мужчин. У женщин, страдающих этой болезнью, менструации чаще всего запаздывают, появляются в неправильные сроки, обильны и продолжительны. Обычно болезненные проявления усиливаются именно в менструальном периоде (известно, что во время менструаций у здоровых женщин снижается количество тромбоцитов в крови). В литературе опубликовано немало примеров заболевания, повторявшегося в роду или наблюдавшегося у нескольких членов одной и той же семьи.

О значении наследственного момента говорят стертые формы болезни: в семье больного, страдающего типичной пятнистой болезнью, иногда удается обнаружить у других членов семьи те или иные отдельные проявления кровоточивости.

В отношении патогенеза болезни существуют две различные теории: костномозговая и селезеночная.

Костномозговая теория ставит в центре патогенеза заболевания ослабление выработки пластинок аналогично тромбопении при алейкии, т. е. при явном тяжелом повреждении костного мозга. Против этой теории, однако, говорит указанный выше факт отсутствия уменьшения числа мегакариоцитов при пятнистой болезни, тогда как при алейкии они, действительно, резко уменьшены в числе. Предположение, что при этом речь идет лишь о какой-то функциональной слабости мегакариоцитов, продолжающих размножаться, но перестающих продуцировать пластинки, мало убедительно.

Селезеночная теория наиболее правдоподобна. Согласно этой теории, тромбопения возникает вследствие повышенного распада или растворения пластинок, что происходит или в селезенке, или же в кровяном русле под влиянием каких-то продуктов, вырабатываемых патологически измененной селезенкой. Эта теория находит себе подтверждение в лечебном успехе операции удаления селезенки.

В последнее время возник вопрос, не представляет ли собой пятнистая болезнь заболевание, близкое по патогенезу к злокачественному малокровию в том смысле, что в основе ее, может быть, лежит недостаточность поступления в организм каких-то химических субстанций, необходимых для образования пластинок.
Из патологоанатомических данных, касающихся болезни, внимание привлекали мегакариоциты костного мозга как клетки, от которых по господствующей теории отшнуровываются пластинки. Оказалось, что число мегакариоцитов при пятнистой болезни не только не уменьшено, но иногда даже увеличено.

В селезенке во многих случаях бросалось в глаза обилие скопившихся пластинок.
В клинической картине болезни основными симптомами служат: 1) кровоизлияния в коже и слизистых; 2) кровотечения; 3) уменьшение числа пластинок в крови; 4) признаки повышенной порозности сосудистых стенок; 5) иногда увеличение селезенки; 6) вторичное развитие анемии.

1. Кровоизлияния в коже имеют вид или геморрагических сыпей величиной от булавочной головки (петехии), или более круп-пых пятен (синяки) (рис. 262). Кровоподтеки возникают самопроизвольно или после ничтожной травмы (например, небольшого надавливания, легкого ушиба, укола и т. п.). В свежих случаях пятна темносинего или багрового цвета; с течением времени они становятся бурыми и желтыми. Реже всего поражается кожа лица, ладоней и головы. Встречаются часто кровоизлияния в слизистые, особенно в полость рта, иногда в конъюнктивы и слизистую носа.

2. Из кровотечений наиболее часто встречаются маточные. Иногда они повторяются в течение многих лет периодически в дни менструаций. Часты кровотечения из носа и десен. Иногда десны кровоточат настолько незначительно, что долгое время это объясняется их рыхлостью. Носовые кровотечения вначале также рассматриваются как невинная особенность слизистой (особенно у детей), но в дальнейшем кровотечения из десен и носа могут принимать угрожающий характер. Гораздо реже бывают кровотечения из слизистой желудочно-кишечного тракта; иногда они заставляют предполагать язву желудка (кровавая рвота, черный стул) или геморрой.

Описываются еще кровотечения из мочевого пузыря, а также из ушей и глаз (больные «плачут кровавыми слезами»). Интересно, что при оперативных вмешательствах у больных с пятнистой болезнью кровотечения бывают отнюдь не всегда. Кровоизлияния в суставы обычно отсутствуют.

Нужно иметь в виду, что в кровоточащих местах обычно не обнаруживается ни изъязвлений, ни других анатомически доказуемых дефектов.

3. При исследовании крови у огромного большинства больных этой болезнью определяется уменьшение числа тромбоцитов. Вместо нормальных 250 000—300 000 в периферической крови может остаться всего лишь 5000—10 000 пластинок в 1 мм3. Кровоточивость возникает обычно при падении числа пластинок ниже 80 000. Остающиеся пластинки крупны («гигантские»).

Ретракция кровяного сгустка замедлена, свертываемость же нормальна.

Тромбопения при этой болезни не держится постоянно. Она наблюдается главным образом при рецидивах болезни. В периоды затишья число пластинок или понижено незначительно, или может быть даже нормальным.

4. На повышенную проницаемость сосудистых стенок при болезни указывают самостоятельно возникающие кровотечения или кровоподтеки. Легко продемонстрировать ее при помощи наложения жгута на предплечье; при этом появляется большое число кожных петехий—положительный эндотелиальный симптом. Симптом этот у отдельных больных бывает отрицательным при резкой тромбопении, и, наоборот, положительным при нормальном числе пластинок. Следовательно, он зависит от поражения сосудистых стенок. То же можно сказать и о других аналогичных пробах (укол в мочку и т. д.).

5. Увеличение селезенки отмечается довольно часто, хотя и непостоянно.

6. Малокровие развивается у больных с повторными или массивными кровотечениями.

При данном заболевании белые кровяные тельца не изменены. Это служит одним из существенных опорных пунктов для диференциации пятнистой болезни от алейкии (при которой тромбопения сопровождается лейко- и эритропенией). Свертываемость крови также не изменена.

В последнее время обращено внимание на частые нарушения при пятнистой болезни со стороны органов пищеварения, особенно в отношении поносов и нарушений со стороны поджелудочной железы (Г. М. Шершев-ский).

Течение болезни иногда острое, но большей частью хроническое, рецидивы сменяются ремиссиями в течение многих лет.

Лечение. Наиболее эффективным методом является спленэктомия. В стертых или дающих только редкие вспышки случаях операция обычно не практикуется. После удаления селезенки кровоточивость обычно прекращается, хотя и не всегда, число пластинок во многих (но не во всех) случаях вскоре устанавливается на уровне, близком к норме.

Другим способом лечения служит рентгенизация селезенки.

При массивных кровотечениях, особенно в острых случаях, необходимо применять переливание крови, введение аскорбиновой кислоты, витаминов Р и К.
ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКАЯ ПУРПУРА

Ряд инфекционных и токсических состояний может сопровождаться геморрагической сыпью в виде пурпуры. Одну группу составляют известные с этиологической стороны болезненные формы (сепсис, endocarditis lenta, сыпной и брюшной тифы, малярия, оспа, скарлатина, уремия, отравление некоторыми тяжелыми металлами, анафилактические состояния и т. д.). В другую группу входят заболевания, этиология которых неизвестна. Последнего рода группа пурпуры состоит из четырех выделенных клиническим наблюдением форм: 1) purpura simplex; 2) purpura rheumatica; 3) purpura abdominalis; 4) purpura fulminans. Ввиду наличия переходных форм между ними и общности патогенеза все эти виды пурпур объединяются обычно под названием болезни Шенлейн-Геноха, по имени описавших отдельные формы авторов. Если считать, что в основе всех разновидностей этой пурпуры лежит единый морфологический субстрат и патогенетический механизм, болезнь можно назвать капиллярным токсикозом.

При простой пурпуре речь идет об остром заболевании с высокой температурой тела и увеличением селезенки, которое характеризуется высыпанием пурпуры на коже. Длительность его—около 2 недель. При ревматической пурпуре геморрагические высыпания появляются преимущественно на коже конечностей, особенно около суставов; одновременно возникает боль в суставах и их припухание. Болезнь очень часто рецидивирует. При purpura abdominalis, которая встречается у детей в возрасте 7—10 лет, характерными симптомами являются приступы кишечных колик, диспептических явлений, вздутие живота; пурпура высыпает особенно на коже живота, при этом повышается температура тела. Нередко высыпание кожной сыпи сопровождается кровавой рвотой и кровянистыми испражнениями. Болезнь протекает в виде припадков, которые длятся по нескольку дней на протяжении 1—2 месяцев. Наконец, под термином purpura fulminans описывается заболевание, подобное предыдущему, только значительно более тяжелое, протекающее к тому же чрезвычайно быстро (молниеносно). Все тело покрывается сливающимися черно-красными пятнами, появляется кровавый стул, геморрагический нефрит, симптомы кишечной инвагинации; у большинства больных наступает смерть.

Возможно, что эти формы пурпуры не более, как клинические разновидности определенных заболеваний, а вовсе не представляют собой самостоятельную болезнь.

Для отличия пурпур этого рода от тромбопенической пурпуры решающее значение имеет число пластинок в крови, которое при инфекционно-токсических пурпурах не понижено. Вторым отличительным признаком может служить наличие лихорадки, крапивницы и эритем, которые сопровождают часто эти пурпуры и не встречаются при тромбопении. Третьим отличительным признаком является отсутствие при пурпуре этого рода среди кожных геморрагических проявлений больших кровоподтеков.
ГЕМОФИЛИЯ

Гемофилия (haemophilia) носит, как правило, наследственный характер. Поражает гемофилия исключительно мужчин; женщины ею не болеют. Но зато мужчины, в том числе и страдающие гемофилией, не передают болезни по наследству, тогда как женщины, оставаясь сами здоровыми, передают ее мужскому потомству. Болезнь передается не прямо из поколения в поколение, а через поколение. Признаки гемофилии проявляются обычно с рождения, во всяком случае с молодых лет.

Самым характерным симптомом болезни являются кровотечения при травматическом повреждении ткани. Они появляются иногда уже при перерезке пуповины, экстракции молочных зубов и т. д. Различные уколы, порезы, укусы также дают кровотечения. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что часто бывает достаточно самой ничтожной ранки для того, чтобы возникло сильнейшее безостановочное, иногда смертельное кровотечение. Кровотечение продолжается несколько дней подряд. И, наоборот, крупные разрезы (например, при операциях) иногда проходят благополучно. Характерны и кровоизлияния в крупные суставы—коленные, локтевые (гемартрозы). Иногда они приводят к стойкому нарушению подвижности суставов.

Морфологический состав крови при гемофилии не изменен. Число тромбоцитов нормально. Эндотелиальный симптом отрицательный. При исследовании свертываемости крови выясняется причина гемофилических кровотечений: свертывание оказывается резко замедленным; оно растягивается до нескольких часов. Утрачивается и способность ретракции кровяного сгустка.

Считают, что при гемофилии тканевые и кровяные клетки утрачивают способность выделять тромбокиназу. В последнее время обращают внимание на нарушение при гемофилии обмена витамина К, участвующего в процессах свертываемости.

Терапия при гемофилии состоит в впрыскивании сыворотки, тканевых экстрактов, желатины, а особенно витамина К. Наиболее успешно действует переливание крови (500 мл).

В целях профилактики наиболее важно проинструктировать как самих больных, так и их родных о необходимости остерегаться различных травм, незначительных операций, травмирующих инструментальных исследований.
ПОЛИЦИТЕМИЯ

В отличие от полиглобулии, или эритроцитоза, как временного незначительного повышения числа эритроцитов полицитемия, или эритремия, представляет собой особое хроническое заболевание.
Раньше для подавления эритропоэза назначали рентгенизацию костей. Кости облучали через каждые 5 дней, раз 10, причем назначали неполную эритемную дозу жестких лучей. Эффект ренгенотерапии незначителен: количество красных кровяных телец уменьшается в среднем на полгода. Опасность этого метода заключается в развитии алейкии. Было предложено лечить полицитемию рентгеновским облучением мозгового придатка и межуточного мозга.

Полицитемию издавна лечат кровопусканиями. Самочувствие после кровопускания (обычно 300—500 мл за один раз) улучшается. Кровопускание повторяют 10, даже 20 раз. Иногда в результате такого лечения устанавливается длительная ремиссия, причем состав крови улучшается до нормы.

В настоящее время полицитемию с успехом лечат радиоактивным фосфором. Обычно повторно дают по2,0тС через 5-дневные промежутки 2, 3, 4 раза (следовательно, на курс общая доза равна от 4 до 8 тС). Как правило, наступает ремиссия болезни через 1—Р/2 месяца, которая держится от 1/2 до Н/2 лет, а иногда и дольше; в течение этого периода больные сохраняют трудоспособность. Курс лечения при рецидивах должен быть повторен.
ЛЕЙКОЗЫ (ЛЕЙКЕМИИ)

В прежнее время лейкозы называли лейкемиями.

Лейкемией (белокровием) называются такие патологические формы, при которых наблюдается резкое увеличение в крови числа белых кровяных телец, в том числе особенно незрелых.

Наиболее важным отличительным признаком лейкемий от лейкоцитозов являются качественные особенности картины белой крови: при лейкемиях обычно наблюдается гораздо более резкое «омоложение» белой крови, нежели при лейкоцитозах.

Существует три взгляда на этиологию и патогенез лейкоза: 1) лейкозы следует рассматривать как процесс, близкий к злокачественным новообразованиям; 2) в основе лейкозов лежит своеобразная реакция кроветворных тканей на инфекцию, возможно, вирусную; 3) лейкозы развиваются вследствие особого нарушения корреляции, гармонии в кроветворении в силу каких-то нейро-гуморальных расстройств.

В пользу взгляда на лейкоз как на процесс, близкий к злокачественным образованиям, говорят опыты с воспроизведением посредством канцерогенных веществ у мышей сарком; у части животных при этом развиваются лимфаденозы (лейкозы).

В пользу инфекционной теории говорит существование лейкемии у кур, вызываемой фильтрующимся вирусом. В пользу нейро-гумораль-ной теории говорят наблюдения, указывающие на значение в развитии лейкозов нервных потрясений и эндокринных расстройств; кроме того, известно, что лейкозы могут развиваться после удаления селезенки, после перенесения других тяжелых заболеваний крови, например, агранулоцитоза, или сочетаться со злокачественным малокровием.

Патологоанатомически в основе лейкемии лежит системная гиперплазия тех или иных кроветворных тканей, продуцирующих белые кровяные элементы. Гиперплазия эта охватывает все ткани организма, из которых образуются или могут рождаться белые кровяные тельца определенного вида (лейкоцитарного, лимфоцитарного или моноцитарного), причем одновременно или в сравнительно короткий срок в этот процесс вовлекаются не только те ткани, в которых уже в физиологических условиях происходит выработка определенного типа белых кровяных телец, но и те ткани, в которых обычно кроветворения не происходит, но оно имело место в эмбриональном периоде развития человеческого организма, или же в которых может совершаться превращение более примитивн ых мезенхимальных элементов в кроветворные очаги. Такая способность одной ткани переходить в другую, хотя и родственную ткань, носит наименование метаплази и.

В связи с современным определением лейкемии как болезни, вызванной диффузной гиперплазией всего клеточного аппарата, продуцирующего белые кровяные тельца, наименование ее изменилось. Мы называем теперь эти заболевания лейкозами. Увеличение количества белых кровяных телец в периферической крови представляет собой лишь симптом лейкоза. Симптом этот может полностью отсутствовать, а между тем по ряду других причин в некоторых случаях мы можем отнести заболевание к группе лейкозов.

Лейкоз, сопровождающийся резким увеличением числа белых кровяных телец в крови, называется лейкемическим лейкозом, протекающий же без увеличения числа белых кровяных телец—а лейкемическим лейкозом.

Разрастание кроветворной ткани системного характера может касаться различных элементов. Оно может охватывать только лейкобластическую или миэлоидную ткань, продуцирующую в конечном итоге нейтрофилы, эозинофилы и базофилы. Такие лейкозы именуются миэлозами. Миэлозы могут быть лейкемическими и алейкемическими. Разрастание может охватывать только одну лимфатическую ткань, продуцирующую лимфоциты. Такие лейкозы называются лимфаденозами. Они также могут быть лейкемическими и алейкемическими. Наконец, выделяют еще и третий тип системных гиперплазий, охватывающих ретикуло-эндотелиальную ткань, продуцирующую моноциты. Эти формы называют р е-т и к у л о-э ндотелиозами. Они могут протекать то с большим, то с меньшим увеличением клеток типа моноцитов в крови, а иногда и без такового.

Лейкозы могут быть разделены на две самостоятельные группы— острые и хронические. Если обычно мы наблюдаем переходы острых болезней в хронические или промежуточные между ними формы, то острые лейкозы оканчиваются смертью и в хронические не переходят, а промежуточных вариантов течения почти не встречается. Было даже высказано предположение, что острые лейкозы представляют совершенно самостоятельную болезнь, отличающуюся по своей природе от хронических лейкозов.

ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ

Клиническая картина острого лейкоза напоминает острое инфекционное заболевание. Температура тела у больных с первых же дней повышается до 39—40° и дальше держится на этих цифрах, давая ремиссии на 1—1,5°. Общее состояние всегда резко нарушается. Возможно, впрочем, что изменения кроветворных тканей и крови развиваются и раньше—еще до вспышки лихорадочного процесса, как это известно в отношении острых алейкий.

Острые лейкозы обычно дают бурную и сложную клиническую картину. Можно выделить среди них различные варианты в зависимости от того, реагирует ли миэлоидная ткань (острый миэлоз) или же лимфатическая система (острый лимфаденоз). При острых лейкозах встречается особенно часто и третья форма, зависящая от реакции непосредственно ретикуло-эндотелиальной ткани, а также еще более примитивных недиферен-цированных мезенхимальных элементов (острый гемоцитобластоз). Чаще всего речь идет о миэлоидной или о гемоцитобластической форме, тогда как лимфатическая острая лейкемия встречается только как исключение.
Диференцировку отдельных вариантов острой лейкемии дает исследование белой крови. Общее число белых кровяных телец может быть увеличено до 200 000, даже 300 000, хотя все же значительно чаще наблюдается умеренное увеличение—до 20 000—30 000 в 1 мм3. У одних больных белая кровь представлена почти одними клетками миэлоидного ряда, причем преобладающей формой среди них являются (до 95%) миэлобласты (табл. XVI); таким образом, переходные формы между миэлобластами и зрелыми лейкоцитами часто отсутствуют (hiatus leucaemicus, или лейкемический разрыв). Миэлобласты при этом бывают иногда малых размеров (микромиэлобласты) и имеют в общем очень большое сходство с лимфоцитами. Не удивительно, что раньше многие случаи острого миэлоза ошибочно принимали за случаи острого лимфаденоза. Ядра миэлобластов в отличие от лимфоцитов имеют, однако, гораздо более нежную структуру хроматиновой сети, а также содержат от 4 до 6 ядрышек.

Миэлоидные элементы дают положительную реакцию на оксидазу с окраской нафтолом и диметилпарафенилендиамином, тогда как лимфоциты дают отрицательную реакцию. Надо сказать, что реакция на указанный фермент наблюдается только у сравнительно более диференцирован-ных миэлоидных клеток (начиная от промиэлоцита), а многие миэлобласты, особенно наиболее молодые из них, положительной реакции на оксидазу не дают. То же относится и к реакции на пероксидазу с бензидином.

Следовательно, в смысле определения принадлежности клеток к миэ-лоидному ряду имеет значение только положительная реакция на оксидазу (и пероксидазу), а отрицательная еще не исключает костномозговой природы исследуемых белых элементов.

При остром или подостром лейкозе гемоцитобластическом в крови определяется большое количество недиференцированных молодых кровяных клеток (гемоцитобластов).

В случае очень редко встречающегося острого лимфаденоза в крови преобладают большие лимфоциты, из которых наиболее молодые обычно называют лимфобластами. В отличие от миэлобластов сеть хроматина в их ядрах более грубая, нет ядрышек, вокруг ядра имеется выраженная зона просветления (перинуклеарная зона). Встречается при этом и много обычных лимфоцитов, а также лимфоцитов с бобовидным ядром и плазматические клетки лимфоидного типа.

Количество красных кровяных телец при острых лейкозах в большинстве случаев со дня на день падает. Падает быстро и содержание пластинок в крови. У больных развивается резкая бледность. На коже и слизистых появляются петехии и кровоподтеки, открываются кровотечения из десен, горла, носа, из внутренних органов.

Со стороны селезенки, лимфатических узлов и печени при острых лейкозах клинические симптомы не столь ясно выражены, как это обычно бывает при хронических.

Большое значение имеет исследование костного мозга для диференциации острых лейкозов: при остром миэлозе в пунктате костного мозга обнаруживаются миэлоидные элементы, тогда как при остром лимфаденозе— лимфатические, а при ретикуло-эндотелиозах—ретикуло-эндотелиальные; иногда при этом находят наиболее молодые клетки—гемоцитобласты.

При осмотре горла часто обнаруживаются симптомы тяжелой некротической ангины, описанной выше—в разделе об алейкиях.

Прогноз острого (подострого) лейкоза неблагоприятный, лечение оказывает лцшь жратковременцый. эффект (кортизон, антибиотики, переливание эритроцитарной и лейкоцитарной массы).
ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ
Миэлоз

Патологоанатомическая картина уиэлоза (myelosis) демонстрирует значительное увеличение костного мозга за счет лейкобластической его ткани. Костный мозг приобретает серо-зеленый цвет (гноевидный «пиоидный», костный мозг). Селезенка увеличена во много раз. Фолликулы селезенки настолько сильно уменьшены, что становятся незаметными при осмотре. Пульпа, напротив, весьма увеличена, в ней разрастается костномозговая (миэлоидная) ткань. Очажки миэлоидной ткани заполняют печень, а иногда лимфатические узлы, почки и другие органы. В слизистой кишок они иногда, распадаясь, образуют язвы. Эритробластическая ткань в костном мозгу, вытесняясь миэлоидной, подвергается значительной атрофии.
Клиническая картина миэлоза неодинакова при лейкемической и алейкемической его формах. Обеим им свойственно увеличение селезенки. Селезенка едва ли когда-нибудь достигает такой величины, как при миэлозе. Она может занимать 2/3 всей брюшной полости, спускаясь до гребешка тазовых костей; поднимая над собой брюшные покровы, она часто заметна на глаз. На ощупь она плотная, гладкая; ясно выступают вырезки (рис. 263). Увеличивается обычно также и п е-ч е н ь, правда, в значительно меньшей степени. Лимфатические узлы увеличиваются, напротив, редко и незначительно.

При лейкемическом миэлозе налицо резкое увеличение в к р о-в и числа белых кровяных теле ц—до нескольких сот тысяч (и даже миллиона) в 1 мм3. Из нормальных белых элементов колоссальный рост дают нейтрофилы; увеличено число эозинофилов и базофилов. Что касается лимфоцитов, то при миэлозах относительные числа их бывают чрезвычайно резко уменьшены; если же пересчитать на абсолютные числа, то получаются нормальные цифры. То же наблюдается в отношении моноцитов. Наиболее важным признаком болезни служит появление среди белых кровяных телец большого числа незрелых форм миэлоидного ряд а—м етамиэлоцитов, миэлоцитов, промиэлоцитов и миэлобластов (табл. XV11). Особенно велико бывает число нейтрофильных миэлоцитов (20—40%), но иногда увеличиваются сильно в числе и эозинофильные, и базофильные миэлоциты. Миэлобласты при хронических формах встречаются в количестве 1—2% к общему числу белых клеток; в начальных стадиях болезни они могут отсутствовать.
Красная кровь первое время болезни не меняется. В разгар болезни количество эритроцитов и гемоглобина начинает падать и в тяжелых стадиях развивается резкая анемия.

Число тромбоцитов в крови вначале увеличено, потом снижается. В периферической крови изредка попадаются мегакариоциты.

У большинства больных наблюдается лихорадка ремиттирующего характера. Лейкемическую лихорадку объясняют массовой гибелью белых кровяных телец. В связи с распадом лейкоцитов, богатых пуриновыми основаниями и фосфором, в крови и моче при миэлозе наблюдается повышение содержания мочевой кислоты и фосфорных соединений.

В заключительном периоде болезни развиваются симптомы геморрагического диатеза. Кроме того, иногда вспыхивает некротическая ангина, сходная с той, которая описана выше, при алейкии.

Течение болезни прогрессирующее. Она длится от 1 года до 10 лет, в среднем 4 года. Выздоровления не наблюдается.

Алейкемический хронический миэлоз встречается более редко. От лейкемической формы он отличается тем, что количество белых кровяных телец в крови при этом не увеличено. Изменения же в костному мозгу, селезенке и других органах и тканях носят тот же характер, что и при миэлоидной лейкемии.

Иногда единственным симптомом болезни служит значительная спленомегалия; бывает увеличена также и печень. Для диагноза имеет очень большое значение внимательное и повторное исследование картины г реви. Хотя общее число белых кровяных телец при этом и не увеличено, но состав их обычно извращен; в типичных случаях попадается довольно большое количество миэлоцитов, а также миэлобластов.

Исследование костного мозга может в неясных случаях помочь диагнозу, если в пунктате окажется большое количество этих элементов. Но иногда костный мозг оказывается бедным форменными элементами, тогда как пункция селезенки открывает очаги миэлоидной ткани. Можно даже полагать, что в этих случаях экстрамедуллярные миэлоидные очаги развиваются как викарная реакция на сокращение костномозгового кроветворения.

Лимфаденоз

Патологоанатомическая картина лимфаденоза состоит в системном увеличении лимфатических узлов. Рисунок узлов стирается за счет диффузной гиперплазии лимфоидных клеток. В костном мозгу место миэлоидной ткани (а в более поздних стадиях—и эритропоэтической) занимают размножившиеся лимфоидные элементы. Лимфатическая ткань селезенки увеличена. Печень испещрена множеством лимфоидных сероватых очажков; такие же очажки развиваются в почках, яичках, глотке, миндалинах, в корне языка, кишках.

В клинической картине лейкемического лимфаденоза наибольшее значение имеет диффузное увеличение лимфатических узлов шейных, затылочных, подмышечных, локтевых, паховых и т. д. Узлы легко подвижны, обычно не спаяны друг с другом, безболезненны, довольно мягки; величина их с боб, иногда с орех, даже с куриное яйцо. Кожа над узлами не изменена. Обычно они не нагнаиваются и не вскрываются наружу. Увеличена и селезенка, а иногда и печень, но в значительно меньшей степени, нежели при миэлозах. При ощупывании брюшной полости иногда удается обнаружить увеличенные узлы мезентериальных желез. В этих случаях появляются кишечные симптомы—боли в животе, поносы, метеоризм, иногда кишечные кровоизлияния. Встречаются случаи увеличения медиастинальных желез: у таких больных могут наблюдаться явления сдавления бронхов или трехеи, отчего возникает стенотическое дыхание, кашель, одышка.
При исследовании белой крови находят значительное увеличение числа белых кровяных телец за счет лимфоцитов (табл. XVIII). Лимфоциты достигают 95% и больше, а абсолютное их число доходит до нескольких сотен тысяч. Обычно имеется ряд особенностей в форме и строении лимфоцитов: 1) ободок протоплазмы нередко очень узок, так что ядро остается как бы голым; 2) азурофильные зернышки во многих тельцах почти исчезают; 3) попадается много крупных лимфоцитов, хотя малые лимфоциты все же преобладают; 4) многие ядра лимфоцитов светлее, хроматиновая сеть нежнее, рыхлее, чем обычно (молодые клетки—лимфобласты); 5) часто встречаются лапчатые ядра в лимфе цчтах—ридеровские формы. Красные кровяные тельца и гемоглобин первые годы болезни сохраняются в норме. В позднем периоде болезни их число падает, падает также и число пластинок.

В этом периоде появляется лихорадка, геморрагический диатез. Выздоровлений не наблюдалось. Болезнь в среднем длится 3—4 года, иногда больше (8—12 лет).

Алейкемический лимфаденоз отличается от лейкемического отсутствием увеличения в крови белых кровяных телец и более растянутым течением (10—15 лет).

Для диагностики этой формы важно обратить внимание на лейкоцитарную формулу. Если общее число лейкоцитов при этом и не увеличено (а изредка может быть даже уменьшено), то процент лимфоцитов, как правило, бывает значительно повышен (до 50—90). При этом лимфоциты оказываются измененными, как это было описано выше. Решающее значение для диагноза имеет биопсия, а также пункция лимфатических узлов, результаты которых позволяют разграничить эту болезнь от других системных поражений лимфатического аппарата.

Лечение лейкозов

Лечение лейкозов дает только временный результат.

Из лечебных методов первое место занимает рентгенотерапия. Освещают селезенку (обычно делят ее на три поля—спереди, сбоку, сзади—и освещают по очереди каждое поле), кости, лимфатические узлы. Применяется сперва половина кожной эритемной дозы, далее 3/4 и даже полная доза глубокой терапии. Между сеансами рентгенотерапии делают паузу в 2 недели. После 4—5 облучений назначают длительный перерыв. Эффект сказывается обычно уже после Первых сеансов: начинает уменьшаться число лейкоцитов, становятся менее объемистыми селезенка и лимфатические узлы. Рентгенотерапию необходимо проводить всегда под контролем счета крови не только белой, но и красной. Резкое падение числа белых кровяных телец после сеанса рентгенотерапии—явление нежелательное,—надо стремиться к постепенному снижению их. Еще более опасным симптомом служит падение красных кровяных телец и гемоглобина: при правильной и осторожной дозировке красная кровь должна не убывать, а прибывать.

Другими средствами лечения лейкозов являются некоторые химические препараты, резко понижающие активность кроветворных тканей и уменьшающие содержание в крови белых кровяных телец. Сюда прежде всего относится бензол, который широко применялся раньше, но сейчас оставлен, так как выяснилось, что он неблагоприятно действует на эритропоэз И может резко усилить анемию. Более подходящим оказался мышьяк; применяют фовлеров раствор в больших дозах (начинают от 10 капель и доводят число капель до 50 в день) или подкожные впрыскивания мышьяковонатриевой соли (Natrium arsenicicum) в возрастающей дозе (начиная с 1 мг в день и повышая до 15 мг)-.
доходя до 39—40°, а потом уступами падает опять до нормы (рис. 264). В других случаях температура все время повышена и дает большие размахи неправильного типа.

Основным симптомом лимфогрануломатоза служит увеличение лимфатических узлов. Болезнь обычно и начинается с того, что больной замечает у себя увеличение лимфатических узлов на шее. Позже увеличиваются не только шейные, но и под- и надключичные узлы, подмышечные, затылочные; реже реагируют узлы паховой области. При осмотре видны выступающие буграми пакеты узлов, делающие шею толстой и неподвижной (рис. 265). Узлы плотны и безболезненны, не изъязвляются, не нагнаиваются. В поздних стадиях они, прорастая капсулу, спаиваются с окружающей тканью.

Разрастаются также и лимфатические узлы, расположенные в глубине, — прежде всего медиастинальные. При осмотре можно заподозрить это увеличение медиастинальных узлов по признакам расстройства лимфо- и кровообращения в области головы, шеи и Плечевого пояса, которое вызывается сдавливанием притекающих к средостению сосудов. Изредка при обширном опухании узлов средостения могут появиться признаки сдавливания бронхов, трахеи, возвратного нерва, даже пищевода. Отсюда целый ряд симптомов: затруднение дыхания, одышка, стридор, паралич левой голосовой связки п потеря голоса, затруднение глотания. Увеличенные узлы средостения дают притупление в области грудины и сзади, между лопатками, а при рентгенологическом исследовании в области сосудистого пучка обнаруживается резкая тень с неровными контурами.
Из других отделов лимфатического аппарата очень часто увеличивается селезенка.

Лимфогрануломатозные узлы появляются нередко и в печени. Располагаясь перипортально, они могут приводить к вторичному рубцеванию и развитию асцита. Если узлы увеличиваются в воротах печени, то, кроме асцита, может появляться и механическая желтуха.

Узлы забрюшинной области часто также увеличиваются. В таких случаях в верхней половине живота около пупка прощупывается бугристость. Иногда наблюдается поражение железистого аппарата кишок и желудка.

Узлы иногда возникают в миокарде, суставах. В результате длительного расстройства циркуляции лимфы (возникающего вследствие поражения лимфатических узлов) нарушается питание кожи: она становится сухой, появляется кожный зуд (иногда зуд служит одним из ранних симптомов болезни).

Обычно довольно рано начинает развиваться гипохромная анемия. В отношении белой крови вначале наблюдается лейкоцитоз, единицу принимается количество гемоглобина, которое приходится на один эритроцит при 100% гемоглобина и 5 000 000 эритроцитов.

Вычисляется по формуле: найденная величина гемоглобина в граммах, деленная на 16 (или найденная величина гемоглобина в процентах, деленная на 100), помножается на найденное количество эритроцитов, деленное на 5 000 000.

Цветной показатель в норме равен примерно единице.

Цветной показатель указывает, прежде всего, за счет чего развилось в определенном случае малокровие: больше ли за счет недостатка гемоглобина (низкий цветной показатель) или больше за счет недостатка выработки самих красных кровяных телец (высокий цветной показатель). Вместе с тем он определяет степень насыщения гемоглобином каждого эритроцита (в среднем). Гемоглобин в нормальных условиях нагружает эритроцит до отказа. Для того чтобы содержание гемоглобина в одном эритроците сделалось большим, чем в норме, и тем самым превысило цветной показатель, равный единице, эритроциту необходимо быть увеличенным по своей площади или объему. Вот почему высокий цветной показатель дает такая кровь, в которой размер красных кровяных телец оказывается больше средней нормы.

МОРФОЛОГИЯ КРАСНЫХ КРОВЯНЫХ ТЕЛЕЦ

Для изучения морфологических особенностей кровяных телец служат мазки крови, рассматриваемые под микроскопом преимущественно с иммерсионной системой.

Получение мазка крови производится при помощи взятия капли крови на предметное стекло (ближе к одному из его концов) и размазывания ее покровным или шлифованным стеклом по предметному (рис. 257). При этом капля остается в остром углу, образованном двумя стеклами (обычно на 45°), растекается по всему ребру и при движении покровного стекла ложится на предметном стекле тонким слоем; движение производят достаточно быстро, но без нажима. Хороший мазок должен просвечивать и иметь желтоватый цвет. Толстые (красноватые) мазки непригодны, так как кровяные клетки лежат одна на другой и заслоняют друг друга. Капля не должна быть большой, а именно такой, чтобы при размазывании кровь поместилась на предметном стекле. Мазок подсушивают несколькими движениями по воздуху. Далее, мазок фиксируют, погружая его на 20—30 минут в смесь спирта с эфиром. Вынув из фиксирующей
жидкости стекло с мазком, его ставят на фильтровальную бумагу и ждут, пока не испарится спирт, а потом начинают окрашивать.

Эритроциты можно рассматривать и в неокрашенном мазке. Неокрашенные эритроциты имеют желтовато-зеленый цвет, зависящий от гемоглобина; часто они лежат в виде монетных столбиков. Можно видеть особенности их формы и величины.

Окраска мазка производится одной из специальных красок, обычно краской Романовского-Гимза.
иногда очень высокий; в поздних стадиях может наступать лейкопения. Как процент, так и абсолютное число лимфоцитов обычно уменьшаются, число же нейтрофилов увеличено; у тяжелых больных они имеют дегенеративные признаки. Часто отмечается эозинофилия.

Для достоверного распознавания лимфогрануломатоза необходимо у многих больных обращаться к биопсии и микроскопическому исследованию узла, а также к пункции лимфатического узла или костного мозга.

Течение болезни хроническое. Средняя продолжительность около 2 лет, но описаны случаи, в которых болезнь тянулась до 10 лет. Наблюдаются больные и с быстрым злокачественным течением болезни.

Лечение лимфогрануломатоза не приводит к выздоровлению. Временный результат дает рентгенотерапия, начинают с 30% эритемной дозы, далее переходят к 50—75%. Сеанс назначают повторно. Лечение рентгеновыми лучами удлиняет жизнь больных. Ремиссия болезни продолжается обычно около 2 лет, иногда же 5 лет и больше. В последнее время некоторые результаты дает применение синтетических соединений—эмбихина или дуамина.

ЛИМФОСАРКОМА

Лимфосаркома представляет собой неопластическое развитие лимфоидной ткани. Встречается в ограниченной и распространенной формах. При ограниченной форме наблюдается большое увеличение одного какого-либо лимфатического узла или группы смежных узлов; они плотны, спаяны с соседними тканями (неподвижны); прочие лимфатические элементы в отличие от лимфаденоза не изменены. При распространенной форме отмечается увеличение ряда узлов в различных областях; эту форму нелегко отграничить от хронического алейкемического лимфаденоза и от некоторых случаев лимфогрануломатоза. Селезенка не увеличивается. Изменения крови не характерны. При биопсии лимфатических узлов определяется разрастание атипических лимфоидных клеток с выходом за пределы капсулы узла с инфильтрацией соседних тканей.

Разновидностью болезни является ретикулосаркома.

Болезнь протекает злокачественно, но лечение при помощи рентгеновского облучения может дать обратное развитие процесса на ряд лет. Эффективность рентгенотерапии при лимфосаркоме настолько значительна, что ею пользуются и для диагностики,

МИЭЛОМА (БОЛЕЗНЬ РУСТИЦКОГО-КАЛЕРА)

Эта форма представляет собой неопластическое разрастание миэлоидной ткани. Миэломы обычно бывают множественными, поражающими одновременно кости черепа, ребра, позвонки и др. Кость разрушается; дефекты костной ткани хорошо обнаруживаются на рентгенограмме (обычно они имеют округлые очертания). В крови находят молодые элементы того или иного кроветворного ряда: или миэлоидного (миэлобласты, миэлоциты), или лимфатического, или эритробластического. Поэтому различают миэло-бластомы, миэлоцитомы, плазмоцитомы, эритробластомы.

Со стороны почек наблюдается картина нефроза с выделением большого количества белка, главным образом за счет тела Бенс-Джонса.

Течение прогрессирующее (2—4 года). Лечение неэффективно.